附：心房颤动的电重构现象——机制及对策
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第53页（2894字）
心房颤动(atiral fibrillation，AF)系临床最常见的一种心律失常，流行病学研究显示AF为一进展性疾病，且可能是自身延续的，随病程之延长而加剧，出现包括电、收缩、解剖学以及超微结构等在内的心房肌病变，尤其是初发AF所致的电重构(electrical remodelling，ERM)可促使AF延续，称之“AF引起AF”(“AF begets AF”)。据此，短期内，并处心房电重构期之AF患者，适时给予有效治疗，不仅能提高转复的成功率，而且可降低AF的复发率。
【定义及时程】
Allessie(1995年)首先撰文指出，凡心房率改变历时较久，于临床电生理检查时，显示持久性不应期变化者，应考虑为心房电重构现象，但医学界曾对此异议颇多。1996年Frustaci等报道12例长期AF患者心房活检的病理结果，发现全数病例均存在炎性浸润、心房肌细胞肥大、退行性变和纤维化等病变。嗣后研究相继见诸报道，于是AF的电重构现象方被认可，并引为注意。1998年Allessie等将动物模型于实验时心房适应快速心率的全过程分为4个时程：代谢重构(秒～分)、电重构(小时～日)、收缩重构(数周)和解剖重构(月～年)(附表)。
附表 心房颤动不同时程的病理生理基础
(续 表)
【机 制】
(一) 电生理基础Franz等就慢性AF组、心房扑动组及对照组的电生理研究结果显示，单相动作电位时限(MAPD)缩短是AF引起不应期改变的原因。研究发现，心房不应期逐渐缩短不仅是触发慢性AF链锁反应的启动因子，而且成为该级联过程所致的后继电生理效应。由此互动，随恶性循环周期的不断运行，AF病程延长，且更趋“顽固”。基于此，可视为AF诱发ERM的最有力证据。
Yu等发现，慢性AF患者于转复窦性心律后即刻，心房不应期仅左心房可恢复，而右心耳则否。可提示，不应期离散度增加为AF再发不容低估的原因。
Wijffels等由动物模型(山羊)研究发现，AF持续时间2～4周者心房不应期缩短及AF的易损性增高可在1周内恢复正常。另有报道，人类及动物AF发作持续时间仅数分钟至数小时者，心房不应期的复原时间在3～30min。然而，Tieleman等报道，AF持续1天至6年者的复原时间却仅需数天。遂表明，心房细胞于转复窦性心律后可旋即重设离子通道的功能。至于AF每天反复发作的次数系与转复后最初2周内心房易损性增高有关。
(二) 分子生物学基础Pandozi报道，快速心房率历时仅数分钟即可导致细胞内钙超载，后者可因跨膜钙梯度降低及L型钙通道失活而减少L型钙离子流。届时，虽有不应期缩短，但视为假性重构现象(pseudo-remodelling phenomenon)。然而，当快速心房率持续时间较久者，则继后L型钙通道下调及L型钙离子流减少每使短心房不应期持续维持。晚近，由心脏外科手术获取长期AF患者心房标本的电生理研究亦证实，存在有L型钙离子流减少及钙通道失活的类似结果。据此指示快速心房率所致L型钙离子流减少在AF的电重构现象中起有重要的作用。研究发现，当AF开始后数小时或数天，随离子通道蛋白基因表达的改变，出现持续时间甚久的通道蛋白数量及功能变化者，可确认为真性电重构。
【治 疗】
AF于成功转复后，甚难长期维持窦性心律，复发者多见于最初第1周内，与AF引起心房电生理性能改变的因素有关，其中钙离子流跨膜内流增加，对引发心动过速致电生理重构过程，起有重要的作用。
(一) 钙离子阻滞剂Tieleman等报道一组慢性AF共61例的研究结果，发现心脏成功转复后最初5天内心房仍处于电生理易损状态中，为AF复发的高峰时期，适时给予包括维拉帕米、地尔硫
及双氢吡啶类等在内的钙离子拮抗剂，可降低AF的再发率。另维拉帕米与AF早期复发试验(verapamil and early recurrence of atrial fibrillation，VERAF)的初步结果显示持续性AF患者于心脏电转复前增用维拉帕米后，早期(1周内)的复发率有明显的降低。
附图
频速心房率致短期(数分钟)及中期(数天)功能性L型钙离子流(ICaL))遗传学改变示意图：房性心动过速可加剧细胞内钙负荷，经短期、中期L型钙离子通道基因表达减弱使钙离子流减少，导致动作电位时间(APD)及心率相应动作电位时限缩短，遂加剧心律失常，延长房颤发作时间
有报道，转复前接受维拉帕米治疗者，检测心脏转复后房性期前收缩的联律间期由377±147ms增至507±116ms。然而与未行维拉帕米治疗者就心脏转复后即刻房性期前收缩的密度进行比较，却并无区别，可提示系该药改变重构的电生理参数所致，而与其触发机制无关。现认为，维拉帕米当用于AF治疗时，并具减少导致心房心肌病在组织结构及超微结构等改变的作用。然而，此类患者若长期给予维拉帕米治疗，则无益处，遂支持电重构复原的时间颇短暂，仅为数天。自此之后，虽继予钙离子阻滞剂治疗，对预防心律失常复发的作用甚微。
(二) 血管紧张素Ⅱ或其受体拮抗剂Nakashima报道，血管紧张素Ⅱ可加剧心房电重构的进程，而于快速心房调搏期间给予坎德沙坦(Candesartan)或卡托普利(Captopril)则可预防心房不应期的缩短。另有研究证实，高血压心肌病经氯沙坦(Losartan)治疗者，每能使其心肌纤维化病变得以改善。
(三) 联合给药
1.钙离子阻滞剂配伍普罗帕酮 De Simone等以前瞻性随机研究发现，治疗前，予维拉帕米配伍普罗帕酮治疗者，可降低心脏电转复后的早期复发率。
2.血管紧张素受体拮抗剂配伍胺碘酮 Madrid等报道持续性AF于心脏转复后，为维持窦性心律，对该配伍疗法行人类首次前瞻性、随机研究的结果显示，血管紧张素Ⅱ拮抗剂依贝沙坦(Isbesartan)与胺碘酮配伍治疗，疗效优于单一胺碘酮给药者。