心房颤动
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第41页（7184字）
心房颤动为临床最常见的心律失常，60岁以上人群的发病率约占4%，至70岁后增长更为显着。众多临床研究均显示，心房颤动不仅可引发充血性心力衰竭，而且是脑血管意外及其他系统栓塞性病变的主要来源。有报道，在非瓣膜病患者中，15%～20%的脑血管意外系由心房颤动引起。此外，心房颤动病程较久者并可演变为心动过速相关心肌病，据此，及时明确心房颤动的病因，并迅予有效治疗，有其重要的临床意义。
【病 因】
常见病因为高血压病、心瓣膜病、甲状腺功能亢进症、冠心病以及心肌病等。若于饱餐后或睡眠中发生者，需高度疑为迷走因素参与的心房颤动。部分患者则病因不明。吸烟、饮酒、过度疲劳等为其诱发因素。
【诊 断】
(一) 临床表现患者感到心悸、头晕、胸闷。心室率频速致心排血量减少时，可有眩晕；心脏听诊心律绝对不规则，重症患者可引起低血压或心力衰竭。欧洲心血管病学会(ESC)和北美起搏和电生理学会(NASPE)的心律失常联合工作组，制定了统一的房颤命名和分类方法(2003)。将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。初发房颤(initial event)定义为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行转复。阵发性房颤(paroxysmal AF)指持续时间＜7d的房颤，一般＜48h，多为自限。持续性房颤(persistent AF)为持续时间＞7d的房颤，持续性房颤可以是心律失常为首发表现，也可以由阵发性房颤反复发作发展为持续性房颤。永久性房颤(permanent AF)为转复失败或转复后24h内又复发的AF。持续房颤一般不能自行转复，药物转复的成功率较低，需电转复。对于持续时间较长，不适合转复或患者不愿意转复的房颤也归于此类。
(二) 心电图特点P波为不规则小锯齿样波(f波)取代，频率在350～600bpm，QRS波为室上性，由于房室结存在隐匿性传导致心室律绝对不规则。尽管心房率较快，但因房室结传导的生理性延迟，故心室率甚少超过200bpm。然而，当心房颤动伴间歇或连续出现规则的心室激动时，需与房室分离及高度或完全性房室阻滞进行鉴别。前者心室律为交界性或室性心动过速；后者则为缓慢而匀齐的心室律，呈交界性或室性逸搏心律。
【治 疗】
初发房颤若无症状，控制心室率即可。如有症状且房颤持续48h以上，则需考虑抗凝治疗，或是否需转复为窦性心律。但对初发房颤不主张预防性抗心律失常药物治疗，除非房颤发作时合并严重症状者。阵发性和持续性房颤均易复发，可采用钠离子通道阻滞剂(Ⅰ类抗心律失常药物)或钾离子通道阻滞剂(Ⅲ类抗心律失常药物)以维持窦性心律。也可给予洋地黄、β受体阻滞剂或非双氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率。对于有血栓栓塞风险者应长期口服抗凝药物。有症状的持续性房颤患者，在必要的抗凝治疗下，可考虑转复为窦性心律，永久性房颤则建议控制心室率和抗凝治疗。
(一) 控制心室率
1.背景及概况 心房颤动伴室率频速者，若与严重心力衰竭或心源性休克相关，应立即予直流电心脏转复治疗。但遇患者的血流动力学仍属稳定时，则可以控制心室率为其针对性治疗。洋地黄制剂、钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫
)以及β受体阻滞剂为其常用药物。钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂尤适用于室率频速的房颤，远优于洋地黄制剂。曾有认为心房颤动经洋地黄治疗可在短期内转复为窦性心律，但研究显示，与安慰剂比较，两者并无区别。现认为心房颤动并充血性心力衰竭患者，控制心室率的最佳药物选择为洋地黄或静注胺碘酮。尽管有报道，房颤并中度心力衰竭，静注地尔硫是安全、有效的，但若系房颤伴预激综合征者，则洋地黄及静注钙通道阻滞剂治疗视为禁忌之列。
2.药物及剂量 房颤患者控制心室率的目的在于稳定血流动力学，并明显改善症状。通常，多采用抑制房室结传导的药物，以使静息时心室率在60～80bpm，中等量运动时90～115bpm(表271，272)。
表2-7-1 心房颤动患者控制心室率的口服药物
表2-7-2 心房颤动患者控制心室率的静脉给药药物
(续 表)
(二) 转复窦性心律
晚近，多数学者认为，阵发性房颤以及早期，易于达到节律控制的持续性房颤，尤其是不能耐受发作症状的患者，仍应优先选择节律控制治疗(表273)。
表2-7-3 阵发性心房颤动转复窦性心律的药物疗效比较
1.药物转复
(1) 首选药物：通常，孤立性心房颤动患者的心功能较佳，且无确切器质性心脏病基础，故选择用为转复窦性心律的药物甚多(表274)，但临床以疗效着，不良反应少IC类中的氟卡尼及普罗帕酮为首选。届时，不宜选用胺碘酮为一线药物则是明智之举，系与该药有较多潜在性不良反应有关，包括严重窦性心动过缓、窦性静止或房室传导阻滞等心脏性不良反应以及甲状腺、肺纤维化等非心脏性不良反应。所幸的是上述每呈剂量依赖改变，当每日摄量低于200mg时，极少显现上述不良反应。然而，房颤并重症充血性心力衰竭时，则仅有多非利特及胺碘酮两种药物最为安全。至于Ⅰa类的奎尼丁，多项试验指示其死亡率明显高于安慰剂组，现已弃用。晚近，临床研究显示静脉注射多非利特及伊布利特，转复窦性心律的成功率为35%，可供临床选用。
表2-7-4 推荐房颤心律转复的药物
伊布利特(Ibutilide)：属Ⅲ类抗心律失常药物，半衰期2～12h，平均6h，经肝脏氧化代谢。仅有静脉给药，以盐水稀释或不稀释静注10min，体重60kg者推荐1mg，＜60kg者按0．01mg/kg计算。首剂应用10min后房颤不转复，应给第二剂，可在血药浓度达峰时转复，缓慢给药者多无效。本品不能与其他延长QT间期的药物合用，应在有除颤复苏的病室进行，给药后至少需监测4h。严重左心功能障碍者每能诱发包括尖端扭转型室速(TdP)等在内心律失常的危险。此外，肝、肾病变者也被列为禁忌之列。
多非利特(Dofetilide)：属Ⅲ类抗心律失常药物，可口服给药。半衰期8～10h，经肾排泄。推荐剂量为0.5mg，bid。用药后限定QT为550ms，或达用药前120%者。本品与维拉帕米、酮康唑或西咪替丁合用，可增加多非利特浓度。与地高辛和华法林无相互作用。
(2) 其他药物：此外，有报道，部分房颤患者口服较大剂量氟卡尼(Flecainide)300mg或普罗帕酮600mg后，约80%患者可在2小时终止心房颤动发作，但患者须以适用于β受体阻滞剂治疗，且无明显器质性心脏病基础，或无充血性心力衰竭的临床表现为其给药指征的前提。
(3) 抗凝治疗：非瓣膜病房颤患者检获脑血管意外的发病率每年高达4%～7%，尤多见于年龄超逾70岁，左心房增大，或伴高血压、糖尿病，或既往有心力衰竭、脑血管意外病史者。研究表明，脑血管意外的危险性在阵发性与慢性心房颤动患者相类似。
孤立性心房颤动多为年轻患者，栓塞发生率甚低，故对抑或行抗凝治疗仍有争议。至于心房颤动患者采用阿司匹林治疗也多有异议。一组研究显示，与安慰剂组比较阿司匹林75mg不能降低卒中的危险性。另SPFA Ⅰ试验，＜75岁患者当摄用较高剂量阿司匹林325mg时，则其有益作用明显。继后随访研究(SPAF Ⅱ)显示，阿司匹林组(4．8%)的卒中发病率高于华法林组(3．6%)。SPAF Ⅳ试验甚至证实阿司匹林(325mg/d)及固定剂量华法林(1mg，2mg或3mg)对预防卒中是无效的。尽管如此，现多数学者认同华法林为最佳抗凝药物。当维持国际标准化率(INR)于2.0～2.5者，为疗效确切，且无出血不良反应的标志，可成为目前预防系统性栓塞的最好对策。
2-7-5 房颤维持窦性心律的药物
研究发现，心房颤动患者经电转复后，心房功能多处于抑制状态，称之为心房顿抑(artial stunning)，故不论心房颤动病程少于、抑或超逾48h者，均应给予至少为时1个月的抗凝治疗。对于经食管超声检获血栓或增强光团者，尤应重视，需在转复前予以充分的抗凝治疗，维持INR于2．0～2．5，历时至少3周后，方可行电转复。
2.电转复 直流同步电转复为一项安全、有效的治疗方法，房颤经成功转复后，不仅心排血量增加，而且可显着地降低栓塞的发生率。房颤反复发作者，尽管可成功地实施电转复，但其复发率甚高，故应于术前配伍抗心律失常药物治疗。除临床因血流动力学失代偿、严重心肌缺血或充血性心力衰竭需行紧急电转复外，通常可择期进行。
(1) 房颤患者电转复指征
1) 房颤患者电转复适应证
● 房颤首次发作，持续时间＜48h者；
● 临床症状明显的慢性或阵发性心房颤动(＞48h)；
● 慢性或曾有发作的阵发性颤动(＞48h)；
● 心肌梗死、心绞痛或心力衰竭引起且对药物未能奏效的心房颤动。
2) 房颤患者可考虑行电转复的指征
● 房颤持续时间＜48h，而血流动力学处稳定状态者；
● 虽已应用多种抗心律失常药物，但房颤仍频繁发作者(＞3次/6个月)；
● 无临床症状的慢性心房颤动患者。
3) 房颤患者电转复的禁忌证
● 甲状腺功能亢进症；
● 急性感染或炎症性疾病；
● 洋地黄毒性反应；
● 低血钾症；
● 心力衰竭；
● 全身麻醉禁忌患者；
● 左心房血栓；
● 严重慢性酒精毒性反应；
● 无临床症状且预期寿命＜1年者；
● 阵发性心房颤动发作频繁者。
(2) 同步电转复术前准备
1) 抗凝治疗指征：为减少系统性栓塞性病变，术前准备需视病程之久暂及特殊检查如经食管超声心动图(TEE)之结果而酌情选用：① 房颤发作历时＜48h者，同步直流电转复不仅安全有效，而且术前无需给予特殊准备；② 房颤持续＞48h，且具备经食管超声检查条件者，需由TEE确认左心房或左心耳内无血栓病变后静脉输注肝素，在凝血酶原时间达正常2～2．5倍情况下，实施电转复；③ 房颤持续时间＞48h，但尚不具备行食管超声检查条件者，需予电转复前、后分别分连续3周及4周的抗凝治疗。
2) 应用抗心律失常药物：对于转复后有复发倾向的房颤及房扑患者，电转复前一天予口服奎尼丁0．2g，q6h。奎尼丁高敏者可改胺碘酮或普鲁卡因胺等。晚近有报道，于转复前给予钙离子阻滞剂(维拉帕米)或血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(坎德沙坦、氯沙坦)可使AF成功转复后，早期(1周内)的复发率有明显的降低。另有报道，当电转复前予维拉帕米与普罗帕酮，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(依贝沙坦)与胺碘酮配伍联合给药者，对降低电转复后维持窦性心律的疗效亦颇为显着。对于复发倾向较少的阵发性心动过速可不必使用抗心律失常药物。洋地黄化患者术前停用洋地黄至少2d，洋地黄中毒者停用时间需更久。
3) 稳定内环境，严格透析监测：术前需纠正电解质和酸碱平衡紊乱。准备心电监护、全身麻醉药物，现场应有熟知气管插管技术的医师，建立静脉通路，配备紧急复苏器材及药物。术前应禁食数小时，电转复前排空小便，并吸氧至少10min。
表2-7-6 电转复后维持窦性心律药物的疗效比较
4) 同步电转复注意事项：同步直流电转复窦性心律通常应由麻醉科医师协助并在严密监测条件下实施。电极板分置于胸壁前后的核定部位，以使心房获取最大能量。现认为一次复律成功的最低能量是200J，可避免低能量多次电击之虞。若患者经体外最大能量(双相200J，单相360J)未能使之转复为窦性心律者，则可在增用伊布利特以降低房颤阈值后，再予实施电转复术，可明显提高成功率。
3.特殊治疗
(1) 射频消融
1) 房室结消融并植入永久性心脏起搏器：用于慢性房颤，症状明显伴室率频速的患者，术后患者心输出量增加，心功能改善，生活质量提高，但未能消除房颤的栓塞并发症，需长期抗凝治疗，且需以安置永久性起搏器为代价。
2) 经导管消融肺静脉治疗局灶性心房颤动：局灶性心房颤动的肺静脉消融治疗是近年房颤研究的一项重要突破。然而肺静脉点状消融术存在包括X线影像和传统标测系统常难以精确定位靶点，以及术后易于致肺静脉狭窄等问题而限制其在临床的应用。晚近倡用以开口部(或近端)为主的肺静脉消融的新靶点，尤其经采用肺静脉超声球囊后，不仅可提高肺静脉环状消融的效果，而且术后肺静脉狭窄的发生率也有明显减少，已初步显示其潜在的应用前景。
3) 微创迷宫术射频消融术：适于风湿性心脏病的心房颤动。系于瓣膜置换术中行直视下微创迷宫术射频消融左房后壁，应用射频探针作围绕4个肺静脉口的环形线性消融及连接消融环最低点与二尖瓣的直线消融。方法简单，疗效较高，并发症少。
Harada等由电生理标测发现，风心病伴发的房颤均存在源于左房的规则，反复的激动。另Sueda研究表明，最短的折返环路(FF间期)见于左心耳、左房后下部至下肺静脉口之间，对该部位进行冷冻消融可成功地终止房颤，恢复窦律。晚近研究进一步指示，诱发房颤的房性异位激动90%以上源于肺静脉内，据此对肺静脉内的异位兴奋灶进行消融，可以达到预防和终止房颤发作的目的。而风湿性心瓣膜病由于左房增大、心肌纤维化及肺静脉口的增粗为异位兴奋灶的产生提供广泛的解剖和病理组织学基础。
(2) 心房起搏：包括位于左心耳、高位右房、右侧房间隔、界嵴和冠状静脉窦开口附近等处的单部位心房起搏；以及设定为双房同步或右房多处的多部位心房起搏。心房起搏可改善房内或房间传导，缩小P波离散度，延长心肌有效不应期，致左、右心房的电机械活动再同步，以使房颤不易发生并难以维持。然而，心房起搏仅是配合药物治疗的一种辅助手段，而非替代药物治疗的方法。
(3) 植入式心房除颤器：反复及时发放低能量电流转复房颤，可有效减少房颤发作次数，并缩短每次房颤发作的持续时间，延长除颤后窦性心律维持的时间，以阻止心房电重构，改善阵发性或持续性房颤演变为慢性房颤的恶性循环。然而，电击时电流刺激神经末梢或兴奋骨骼肌纤维的疼痛感每使患者不易耐受。另心房内电击放电易引发心律失常亦易在一定程度影响受治患者的安全性。