病态窦房结综合征

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第81页（4399字）

病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)是由于窦房结的原发性缺陷、缺血、变性及(或)炎症而导致其冲动形成或传导障碍所引起的一组临床症候群，反复发作的晕厥和眩晕以及多变的心电图为其典型的临床征象。本病年龄不限、病程不一，长者达10～30年，严重病例可由暂时性或较长时间自律性能衰竭而导致阿斯综合征发作或猝死。

【病 因】

病态窦房结综合征常由涉及窦房结及窦房连接部的变性病变所致。后者及相关的纤维化病变并可累及房室结和心室内的传导系统。有报道检出率高达25%～30%。此外，冠状动脉病变、风湿热、心包炎、心脏淀粉样变性、胶原性疾病、动脉炎、心脏肿瘤、心脏手术、遗传性共济失调、蛛网膜下隙出血、药物毒性(洋地黄、奎尼丁、普萘洛尔)以及高血钾等均可引起本病(表2131)。

表2-13-1.病态窦房结综合征的病因

【诊 断】

(一) 临床表现

主要系由心、脑、肾缺血所致。

1.脑缺血症候群 早期表现有头痛、眩晕、失眠、记忆力减退；较重者则有口吃，轻度短暂视力障碍；严重者可由于心率过缓或心脏停搏而导致急性脑缺血，出现晕厥或抽搐发作。

2.冠状动脉供血不足表现 可有心悸、气短、胸闷，甚至心绞痛、心肌梗死。个别患者可出现周期性、爆发性、不可解释的肺水肿。其他尚有心源性休克、严重心律失常或心脏停搏而致猝死。

3.肾缺血症候群 肾缺血在肾功能代偿阶段，无明显症状，至肾功能开始减退时，可有多尿、夜尿，尿常规可检获少量蛋白、红细胞管型，相对密度(比重)降低；肾功能明显减退时，尿常规检查蛋白质含量增多，并出现较多的管型和红细胞；严重者晚期可发生尿毒症。

(二) 心电图及电生理检查

1.心电图检查

(1) 明显的窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞、结性或心室性逸搏心律、逸搏夺获二联律、心室率缓慢的心房颤动。某些患者尚兼有不同程度的房室传导阻滞。

(2) 在缓慢心率基础上可发生阵发性快速心律失常，如房性心动过速、交界性心动过速、紊乱性心房律、心房颤动，少数可见室性心动过速，甚至心室颤动。

2.窦房结功能测定

(1) 动态心电图：24～48h动态心电图检查能检获所存在的各种心律失常，是否有缓慢性心律失常，并判定其严重程度，进而了解心脏节律改变的规律，用为诊断的初筛试验。

(2) 运动试验：可评定窦房结功能，如窦性心律能够达到预期心率或达到90bpm以上，则有助于排除病态窦房结综合征。

(3) 阿托品试验：为一安全、简易的检查方法，利用阿托品对胆碱能神经阻滞作用，除外由迷走神经张力过高所致的心动过缓。疑诊病态窦房结综合征患者，静注阿托品1～2mg，在注射前2min、注射时、注射后1min、3min、5min、7min、10min、13min、15min、20min、25min、30min观察心率、心电图，如窦性心率不超过90bpm及(或)同时伴有房性心律失常、交界性心律失常则支持病态窦房结综合征的诊断；如窦性频率超过90bpm，提示窦性心动过缓可能由迷走神经功能亢进引起。

(4) 异丙肾上腺素试验：静脉滴注异丙肾上腺素1～2μg/min，判断方法同阿托品试验，老年患者本试验有引起快速心律失常的可能，故有快速心律失常病史者慎用。

(5) 固有频率测定(IHR)：指在无自主神经影响下窦房结的自身节律。静脉注入普萘洛尔0．2mg/kg，注射速度为1mg/min；10min后静注阿托品0．04mg/kg，2min内注完，以达到既阻断肾上腺素能神经又阻断迷走神经对窦房结的影响，30min内观察的最高心率为实测之固有频率。按年龄固有频率的正常值为117．2－(0．53×年龄)。实测固有频率≤固有频率正常值的下限，或者≤80次/min者为阳性。

(6) 心房调搏试验1) 窦房结恢复时间(SNRT)：起搏导管置于上腔静脉和右心房交界处或冠状窦之间，按90次/min的频率开始调搏。尔后，以10次/min的速度逐渐递增至150次/min，在每增加一次调搏频率后，突然终止起搏并测定起搏停止至恢复窦性冲动的时间，若超过4秒仍无心房激动者，须立即以适宜的频率维持心搏。正常人窦房结恢复时间为800～1200ms(临界范围为1200～1400ms)以SNRT＞1400ms判定为阳性。病态窦房结综合征患者超过2000ms。

2) 校正窦房结恢复时间(CSNRT)：系指从SNRT中减去窦房结自身节律的PP周长，正常参考值：CSNRT＜550ms。

3) 窦房传导时间(SACT)：以人工心房内程序起搏发放房性期前收缩，如窦房结自律周期为A₁～A₁，房性期前收缩P波(A₂)的冲动经窦房结交界处侵入窦房结，使之提前除极，并以此开始重新安排窦性频率，产生房性期前收缩后第一窦性P波(A₃)。A₂～A₃间距称回复周期，等于心房冲动传导到窦房结以及窦房结的冲动传到心房的时间和窦房结固有周期之和。前两者的平均值称为窦房结传导时间(SACT)即SACT＝［(A₂～A₃)－(A₁～A₁)］/2。正常窦房结传导时间最高限度为120ms，成年人＞160ms，老年人＞180ms为阳性。

临床观察发现，上述电生理检测窦房结功能，敏感性低，且无特异性。少数并无窦性心动过缓证据之患者，可显示异常的参数；而一些具明显临床症状的窦房结病变患者却呈现正常之结果。据此，仍不能仅就按测试结果，以决定患者的诊断及治疗方案。

(三) 诊断标准

1.提示窦房结功能衰退的心律改变

(1) 显着持久的窦性心动过缓(＜40bpm，儿童＜50bpm)；

(2) 窦房传导阻滞或窦性停搏(停搏时间持续2s以上)伴或不伴逸搏心律或同时具有阿斯综合征；

(3) 窦性心动过缓伴窦性停搏或伴窦房传导阻滞；

(4) 窦性心动过缓与室上性快速心律失常交替发作者；

(5) 非药物所致的心室率缓慢的慢性心房颤动，常同时存在房室连接处的器质性病变(双结病变)；

(6) 慢性心房颤动或心房扑动，经电击复律后超过2s才出现窦性心律者。

2.提示窦房结功能衰退的试验证据

(1) 运动试验阳性；

(2) 阿托品试验阳性；

(3) 异丙肾上腺素试验阳性；

(4) 固有频率测定阳性；

(5) 心房调搏试验阳性。

3.必须除外下列因素所致的心动过缓

(1) 生理性表现：运动员及老年人。

(2) 药物作用：β受体阻滞剂、洋地黄、奎尼丁等药物。

(3) 其他疾病：甲状腺功能减退、黄疸。

【治 疗】

(一) 病因治疗

病因治疗是防止病情发展，促进病情恢复的基本措施。急性心肌梗死早期累及窦房结动脉者可予溶栓治疗；药物所致者，应立即停用；电解质紊乱者，应立即纠正。

(二) 药物治疗

对于逸搏心率较缓慢且无明显血流动力学影响者可在密切观察下使用药物，以提高窦性心率或逸搏心率，常用药物有阿托品0.3mg/次，tid～qid，po；山莨菪碱10mg/次，tid～qid，po；沙丁胺醇2.4mg/次，tid～qid，po；异丙肾上腺素0.5～2mg加于5%葡萄糖液250～500ml内静滴，按心率调整滴速，快慢综合征者慎用。老年患者，尤其是老年男性，应用阿托品、山莨菪碱治疗须注意尿潴留等不良反应。

(三) 起搏治疗

安装起搏器有助于控制症状，预防并发症，改善症状。病态窦房结综合征患者安装永久性起搏器指征如下。

1.窦房结功能衰竭、心率过缓、阿斯综合征发作频繁且威胁生命者。

2.窦房结功能障碍或衰竭，心率缓慢且有症状如心力衰竭及(或)晕厥，经药物治疗无效，工作能力显着减退者。

3.慢快综合征 若在心室率缓慢基础上屡有快速性心律失常发作，而药物治疗有困难者；或快慢交替，由快速性心律失常转为缓慢类型时，停搏时间过长而威胁生命者。