窄QRS心动过速的鉴别诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第101页（3563字）
窄QRS心动过速系指QRS波群宽度＜120ms，心室律齐整且心室率＞100bpm的快速性心律失常。窄QRS应为12导联心电图中QRS波群时程及形态均属正常者，故对部分导联QRS波群时限＜120ms的宽QRS心动过速不等比传导的心房扑动(2∶1传导除外)均不属窄QRS心动过速范畴。通常，窄QRS心动过速多不伴有器质性心脏病，除非存在Wolf-Parkinson-White综合征或因持续性心动过速导致的心肌病。
【心电生理机制】
依据房室结是否参与折返环的形成这一电生理机制，可将窄QRS心动过速分为两大类：①结性快速性心律失常，系指房室结参与了心动过速折返环的形成；② 心房内快速性心律失常，系指心动过速与房室结无关，房室结仅为“旁观者”(表2-18-1)。
表2-18-1 窄QRS心动过速的分类
(一) 结性快速性心律失常
1. 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室结折返性心动过速是最常见的室上性心动过速，其中以“慢快型”为主。即由房室结内“慢径路”前传，“快径路”逆传形成折返环致快速性心律失常。通常，“慢径路”部位接近冠状窦，“快径路”则多靠近希氏束，由于心房和心室除极时间极为接近，逆传P波多重叠于QRS波群中或紧随QRS波之后，故而不易察觉(图2-18-1、表2-18-2)。
图2-18-1 房室结折返性心动过速
表2-18-2 房室结折返性心动过速的逆行P波
不典型病例中，由于前传速度延迟，或由慢径路逆传时(“快慢型”)，则心室激动多先于逆传心房激动，P波出现于心室舒张晚期，可见到“长RP”心动过速(图2-18-2)。
图2-18-2 不典型AVNRT、房室旁道、房性心动过速的RP和PR间期
2. 房室折返性心动过速 房室折返性心动过速的电生理基础为存在有房室结以外的房室传导通路，其发病率约为0.2%。心动过速折返环由房室结前传、旁道逆传形成(图2-18-3)。
图2-18-3 房室折返性心动过速
适时的期前收缩或窦性心动过速可诱发房室折返性心动过速的发生。房室折返性心动过速最多见于Wolf-Parkinson-White综合征患者。在窦性节律时，由于心房激动经旁道预先激动心室，因而可见到特征性δ波。而当心动过速发生时，旁道成为心室兴奋逆传心房的径路，δ波消失，QRS波群因而显示正常。某些旁道仅具逆传功能，又称为“隐性旁道”或“隐匿性预激”。其与Wolf-Parkinson-White综合征一样可发生房室折返性心动过速，但窦性心律时体表心电图却无δ波。
3. 非阵发性交界性心动过速 非阵发性交界性心动过速较为少见，由希氏束内异位节律灶产生的窄QRS心动过速。通常因同时伴心房逆传阻滞而出现房室分离现象。该类型心律失常于小儿心脏外科术后最为常见，成人中较为罕见。
(二) 心房内快速性心律失常
1. 心房扑动 由右心房底部、房间隔、右心房侧壁、心房峡部构成的右心房内大折返环为房扑最常见和典型的类型。通常心房率在250～350bpm,心电图见锯齿型基线为其特征(图2-18-4)。房扑心律多见于有器质性心脏病患者。
图2-18-4 心房扑动
2. 房性心动过速 房性心动过速由心房内异位兴奋灶或微折返环形成所致。体表心电图见P波形态与窦性心律不同(图2-18-5)。发生于儿童和青少年多无器质性心脏病，而老年人则相反。
图2-18-5 房性心动过速
3. 窦房结折返性心动过速(SNRT) 由于折返环临近窦房结的右心房高侧壁，故而P波形态与窦性心律一致。但因其隶属折返机制，故其心动过速发作具突发突止的特征，借此可与窦性心动过速相鉴别(图2-18-6)窦房结折返性心动过速发病人数较少见，约占室上性心动过速5%以下。
图2-18-6 窦性心动过速
4. 窦性心动过速 当生理性窦性心动过速频率超过140bpm，因其P波多重叠于T波之中，常难以与其他窄QRS心动过速相鉴别(图2-18-7)。其时，静脉注射腺苷有助鉴别。通常，静脉注射腺苷后，窦性频率会逐渐下降伴或不伴房室传导阻滞，而窦房结折返性心动过速可为腺苷所终止。
图2-18-7 窦性心动过速
【诊断及鉴别诊断】
(一) 基础心脏病因
窄QRS心动过速多无器质性心脏病。对于有明显基础心脏病的老年患者，应考虑房扑和房性心动过速的可能。同时应充分评估血流动力学改变。
(二) 体表心电图分析
图：窄QRS心动过速鉴别诊断流程图。箭头粗细代表可能性大小。虚线代表发生可能性极小。S指慢传导路径，F指快传导路径。
1. 房室传导比例 所有的结性快速性心律失常和多数房性心动过速为1∶1房室传导比例。而快速的房速房扑可出现2∶1传导。非阵发性交界性心动过速可出现房室分离。
2. P波形态 由房室结逆传之P波于下壁导联呈倒置P波，因此下壁导联P波直立可基本排除不典型AVNRT。P波形态接近窦性P波可基本排除AVNRT和AVRT。除窦房结折返性心动过速外，房内心动过速P波形态与心房内兴奋起始部位有关。
3. P波位置 P波位置多是根据概率进行鉴别，并非绝对正确如PR＜PR有多种心动过速可能，但AVRT最为常见，故常先诊断为AVRT。典型的AVNRT，其P波通常隐于QRS波之中或紧随其后，可通过观察下壁导联伪S波或V1导联伪R波进行诊断。
(三) 迷走神经刺激试验
迷走神经刺激可使房室结传导速度减慢，终止室上性心动过速。有效的迷走神经刺激为行Valsalva动作。可用于鉴别结性与心房内快速性心律失常。
(四) 腺苷注射试验
静脉注射腺苷可抑制或阻断房室结传导，可终止结性快速性心律失常，而使心房内快速性心律失常房室传导比例发生改变，有助于结性心动过速与房性心动过速的鉴别诊断。腺苷的循环半衰期仅为10s，故其所致的房室传导阻滞历时短暂，较维拉帕米更安全。但在具体应用时，应注意：① 腺苷的最小有效剂量个体差异较大，可达10倍之多。约超过20%的患者需12mg以上剂量方可终止心动过速。因此，建议临床采用剂量递增法给药：6mg、12mg、18mg、24mg，给药同时监测多导心电图。 ② 腺苷对心房肌和窦房结也有一定的电生理效应。部分房性心动过速，尤其是窦房结折返性心动过速为“腺苷敏感”，可被其终止。相反，生理性窦性心动过速注射腺苷后，窦性频率首先会逐渐下降，随后又出现逐步升高甚至超过基线频率。 ③ 剂量递增法应用时患者会有胸痛、呼吸困难、脸红等药物不良反应而拒绝继续试验，需事先告知，以获取患者配合。 ④ 哮喘急性发作时禁用腺苷。