缺血性心脏病恶性心律失常发病机制的研究现状

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第123页（2243字）

包括室性心动过速(室速)及心室颤动(室颤)在内的恶性心律失常多数系心脏结构异常和心肌电活动紊乱相互作用的结局。随高龄患者的增多以及摄食类型的变更，缺血性心脏病(IHD)发病率逐年升高，临床发现绝大多数心脏性猝死系急性致死性室性心律失常所致。近年，植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)不仅显着地降低恶性心律失常的危险性，而且第三代ICD可以在心律失常发生时收集、存储数据。分析由其记录的正确信息，每有助于客观地记录缺血性心脏病患者恶性心律失常事件发生频度及其触发的相关因素，于临床及时设定治疗对策具有重要的临床意义。

【临床特征】

(一) 缺血性事件的昼夜节律变化

Mulcahy等报道150例冠心病患者随机动态监测心电图ST段的研究结果显示，共检获缺血性事件598例次，内占68%见于07：30至19：30。事件数高峰位于清晨时段，延至夜间陷于低谷。颇于心肌梗死、心绞痛以及脑血管卒中发生的时间特征相吻合。研究显示，内皮素和血栓生化标志物血浓度变化也有类似特点。

(二) 恶性心律失常的昼夜节律变化

Englund等就植入ICD共310例所采集的资料进行研究，平均随访时间181±163d，检获事件数达1061例次。IHD组(204例)恶性室性心律失常事件682例次，非IHD组(106例)恶性心律失常事件379例次。两组均具有记录恶性心律失常事件数之高峰时间于清晨及下午的特征，所测参数组间无显着差别。遂认为两者室性心律失常的触发机制有部分类似之处，而且与基础疾病关系不甚明显。然而，Taneda和Aizawa的结论对此提出异议。氏等研究，纳入ICD患者80例，内IHD组27例，无IHD组53例(包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病以及Brugada综合征)，全数病例累计电击事件数共354例次。记录恶性心律失常数的高峰时段于清晨者仅见于IHD组(电击事件呈双峰曲线，时段局限于9 Am及9 Pm)，且该节律变化经β受体阻滞剂治疗后即不再明显，据此该学者认为，电击事件的昼夜变化规律亦即心律失常的昼夜变化规律和基础心脏疾病相关。另有一项规模更大，植入ICD共483例的研究，显示室速检出率的高峰值位于清晨时段，且独立于年龄、室速周期、心脏功能以及心力衰竭的基础病因。基于此，多数研究均显示室性心律失常事件好发于清晨，部分结论与之迥异，可能与研究样本量较少有关。

【发病机制】

(一) 心肌电活动不稳定

缺血性心脏疾病极易发生恶性心律失常，尽管，现阐明心肌稳定的瘢痕病变为触发心律失常的重要病理基础，但遇及缺血性心脏事件者，则心肌病变显着地不同于上述处稳定状态者，尤其血供骤然中断，于缺血心肌及存活心肌间显现包括环形折返激动、损伤电流以及触发活动等在内的心肌电活动不稳定。

(二) 心肌生化代谢异常

早在1966年有人已就游离脂肪酸升高与室性心律失常的关系作过阐述，嗣后类似报道相继见诸文献，其中尤以静脉输注游离脂肪酸致心室颤动，以及游离脂肪酸升高与心脏性猝死的关系等更为医学界所瞩目。据此，心肌缺血引发的代谢风暴实为构筑心肌电活动不稳定的重要基础。

(三) 肾上腺素能激活

业已确认，血液循环中的儿茶酚胺为室性心律失常的主要触发因素。有资料表明，血浆去甲肾上腺素浓度在清晨有较高幅度上升。Peters等报道植入683例ICD心律失常分布时段的结果显示，高峰位于周一，认为与受检对象的处境由休整后旋即更换角色进入工作状态，儿茶酚胺血浓度急骤上升有关。然而，经服用β受体阻滞剂的患者后则此特征销匿，遂表明此种心律失常分布时段的特征亦受相关药物的影响。

(四) 自主神经系统活性增高

室速与室颤等恶性心律失常与自主神经活性有关。Fries等研究20例植入ICD患者资料发现，HRV节律呈异常改变者心律失常事件数的峰值多在清晨时段显示，而HRV呈正常生理节律变化者则无此特征。据此表明，如果HRV之降低可视为冠心病患者心脏性猝死的一项重要预测标志，而心律失常事件节律的异常时段分布现象则成为需行紧急干预的一项重要指征。

(五) 空气污染

Poloniecki等于1987～1994年就循环系统疾病与臭氧、二氧化氮、二氧化硫、一氧化碳以及黑色烟雾间关系进行研究，结果显示仅二氧化氮与心律失常明显相关。另Peters等报道100例植入ICD采集心律失常事件数与空气污染关系的研究结果与之相仿。基于此，认为空气污染系冠心病缺血性事件数增加的原因，似与患者血液凝集及神经系统之状态相关。