胃、十二指肠溃疡出血
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第346页（7497字）
出血是胃、十二指肠溃疡最常见的并发症，约20%～30%的溃疡病人合并有不同程度的出血，而上消化道大出血的病人中，有60%～80%是由溃疡病所引起。本病多见于中青年，男女比例为4～5∶1。小量出血并不引起临床症状，反复小量出血则引起严重贫血和营养性水肿。大出血临床上以呕血和便血为特点，持续大量出血将导致血容量减少，组织缺氧，循环衰竭而死亡。本病属祖国医学“呕血”、“便血”等范畴，多由气郁化热，热伤胃络或脾失统摄所致。
〔病因病理〕
溃疡出血是溃疡病变侵蚀血管所致，标志着病变具有高度活动性。因此，所有促进溃疡活动的因素，如情绪紧张，过度疲劳，饮食不节等，都可成为出血的诱因。出血可能来自：
(1)溃疡基底肉芽组织血管破裂，引起溃疡面渗血或少量出血。
(2)溃疡周围充血性的血管破裂。
(3)溃疡基底血管破裂。
后两者多为中等大小的动脉破裂，导致大量失血。大出血的溃疡多位于十二指肠后壁、胃小弯。其血液来源于胃左、右动脉的分支，或为胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉分支血管。出血后由于血块阻塞，可以暂时终止出血，但较大血管破裂或出血的血管是硬化的，缺乏收缩能力，往往引起难止性出血。
出血后产生的病理生理变化，与失血量的大小及失血速度有关。小量失血不致发生其他显着变化，而仅有粪潜血阳性或柏油样便。反复小量失血可造成严重贫血或营养性水肿。一次失血在500ml以上，或急性出血而有休克现象，或血红蛋白在7g，红细胞在2．5百万以下者均视为大出血。此种病人如不能及时采取适当处理，则血容量进行性降低，进行性贫血，组织严重缺氧，循环衰竭而死亡。
大量血液在肠道消化、吸收及肾脏血液供应不足，导致血中非蛋白氮升高。前者所致者，多在出血后24～48小时内即出现，如肾无损害，出血停止后3～4日恢复正常；后者所致者，多见于并有休克的病人。
本病属中医“呕血”、“便血”范畴，多由饮食不节、劳累过度、情志不畅等因素致使脾阳虚弱，中气不足，脾失统摄或肝火犯胃，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外所致。血随胃气上逆而呕血，或从胃而下则便血。
〔诊断要点〕
1．多数病人有胃、十二指肠溃疡病史，但有10%～15%溃疡大出血的病人，没有溃疡的病史。
2．主要症状为呕血和便血。出血量少或十二指肠溃疡出血，可仅表现为柏油样便。如胃溃疡出血量大，血液在胃内引起恶心、呕吐、血液致上吐出，产生呕血(呈咖啡色或紫暗色)，有呕血者均有柏油样便或便血。
3．休克。休克的有无取决于失血量的多少。一般失血在400ml以下时，循环系统可以代偿，而仅表现为面色苍白，脉搏增速但仍强有力，血压稍高或正常。继续出血达800ml后即可出现明显的休克体征：如汗出，皮肤湿凉，脉搏细数，血压下降，甚致昏厥。
4．贫血。急性出血初期，因血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血球压积等数值可暂无变化。不久，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白、红细胞、血球压积等因血液稀释而降低。因此，反复的检查，方能显示出血的严重程度。
5．其他大多发病突然，无溃疡加重予兆，出血时也无腹痛。如呕血、黑便同时伴有腹膜刺激征，即应考虑出血与穿孔同时存在。
6．纤维胃镜检查可直接观察病变部位、病变性质、出血征象。此项检查需在出血后24～48小时内进行。
7．三腔管检查。将胃气囊、食管气囊充气压迫胃底及食管下端后，用生理盐水经中间吸引管将胃内存血冲洗干净，如没有再出血，则是食管胃底静脉破裂出血，如仍出血为胃出血。
〔鉴别诊断〕
1．门脉高压引起的上消化道出血：有传染性肝炎或血吸虫病史。出血部位为食管或胃底静脉。呕血为鲜红色或暗红色，量多，凝血块不多或无。有腹壁静脉曲张，脾肿大，腹水等门脉高压表现。肝功能异常，血氨升高。溴磺酞钠明显潴留。
2．胃癌出血：短期内上腹部不适，食欲减退，进行性消瘦，或恶病质。呕血除有血块外可夹有坏死组织。上腹部可摸到肿块，锁骨上淋巴结肿大。
3．胆道出血：有反复发作的右上腹疼痛或胆绞痛史，近期可有寒战、发热。肝脏常肿大，胆囊可扪及。出血以黑便为主，呕血少见，呈周期性或反复性，血白细胞升高，可有黄疸。B超可发现肝、胆原发病变。胃镜检查胃、十二指肠球部粘膜无异常。
4．呼吸道出血：有肺结核或支气管扩张病史，咯出鲜红色血液，常混有痰液或气泡，伴咳嗽、气短。
〔辨证分型要点〕
1．胃热内盛：胃脘胀满或有灼热感，甚则作痛。口干口臭，喜冷饮。呕血色暗红或紫暗，夹杂血块。大便色黑如柏油状，奇臭。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。
2．肝火犯胃：吐血暗红或紫黑，胁痛脘胀，口苦咽干，头痛目赤，烦躁不安，失眠多梦，大便色黑。舌质红绛，脉象弦数。
3．脾虚不摄：面色
白，唇舌色淡，头晕目眩，神疲乏力。胃脘隐痛，得热则舒。吐血色暗淡，大便溏黑。舌质淡，苔白，脉细弱。
4．气随血脱：呕血量多，黑便频作。面色苍白，肢冷汗出，气息低促，表情淡漠，甚至神识昏糊。舌淡少津，苔薄，脉细数或脉微欲绝。
〔治疗〕
一、中医治疗
(一)证型论治
1．胃热内盛。
〔治则〕清胃泻热，凉血止血。
〔方药〕泻心汤加味。
大黄10g 黄芩10g 黄连6g 侧柏叶10g 白芨10g 白茅根10g 山栀10g 煅瓦楞20g 乌贼骨10g 丹皮10g 赤芍10g
〔加减〕口干喜饮者，加石斛10g，石膏15g；脘腹痞满者，加陈皮15g，枳壳10g。
2．肝火犯胃。
〔治则〕清肝泻热，降逆止血。
〔方药〕龙胆泻肝汤加减。
龙胆草15g 栀子10g 黄芩10g 泽泻15g 木通10g 车前子20g 柴胡10g 生地15g 当归15g 大黄10g 藕节炭15g 蒲黄炭10g
〔加减〕烦躁不安者，加水牛角5g，石膏20g，知母20g；胁痛脘胀者，加枳实10g，元胡10g。
3．脾虚不摄。
〔治则〕健脾益气，温中止血。
〔方药〕黄土汤加减。
灶心土30g 干地黄20g 白术10g 炮附子10g 阿胶15g 黄芩15g 甘草10g 党参15g 黄芪15g
〔加减〕出血不止者，加白芨粉5g，地榆炭10g；头晕目眩者，加当归15g。
4．气随血脱。
〔治则〕益气固脱。
〔方药〕参附汤合生脉散加减。
人参15g 炮附子10g 五味子15g 麦冬15g 五倍子15g 乌贼骨10g
〔加减〕肢冷汗出者，加黄芪30g，当归15g。
(二)中成药
1．云南白药，每次3g，每日2～3次，口服，治疗急性上消化道出血。
2．溃疡宁胶囊，每晚睡前服3粒，4周为一疗程。适于胃脘痛、吐血、便血者。
3．参附注射液或生脉注射液静点，每次4支，日1次或2次。用于出血伴有休克者。
(三)针灸疗法
1．针法。
(1)吐血：取内关、足三里、上脘、大棱、神门、郄门等，留针20～30分钟。
(2)便血：取脾俞、肝俞、大肠俞、长强、关元、三阴交，用平补平泻之法。
2．灸法：适于脾胃虚弱，脾不流血所致出血，取足三里、关元、脾俞、上脘等穴。
(四)单方验方
1．三炭粉：荆芥炭、蒲黄炭、灵脂炭等量每次30g，每日3次，口服，连服1～2天。
2．大黄白芨粉(1∶3)，2克／次，3～4次／日，口服。
3．血宁冲剂(大黄，黄芩，黄连)1袋／次，3～4次／日，口服。
4．白金二黄散：白芨9g，金不换6g，川大黄9g，川莲6g，研细末，每日1剂，分3次开水冲服。
5．止血散：白芨粉4g，三七粉3g，延胡索粉3g，乌贼骨粉10g，珍珠母粉10g，丹参粉6g，淮山药粉6g，白术粉6g，上药混匀，为一次口服量，每日3次，米汤调服。
6．化瘀止血散：大黄、三七、蒲黄各10g，白芨、仙鹤草、地榆、乌贼骨各15g。研细末每次10g，开水冲服，重者2～3小时服1次，连服1～2日，然后改为每日4次，每次10g。
二、西医治疗
胃、十二指肠出血的严重程度视出血量，出血速度及机体的耐受能力而定。严重的出血需迅速制止出血，纠正缺血，保护内脏，挽救生命。具体应用有非手术疗法和手术疗法。
(一)非手术疗法
1．一般处理：活动性出血应绝对卧床休息；有休克，或有可能需行手术治疗者应禁食；非大量出血者应进流质或半流质饮食；吸氧；休克者要注意保暖，留置尿管。
2．补充血容量：应立即输入血浆代用品如右旋糖酐、乳酸钠林格、葡萄糖液等，以纠正血容量之不足。然后根据血交叉试验及血液蛋白，红细胞计数等化验结果，输入新鲜全血。输入量及速度应视血压、中心静脉压、脉搏、尿量、红细胞数、血红蛋白及红细胞压积而定。要避免引起急性肺水肿。
3．止血：可根据情况选用下列方法。
(1)100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg，分次口服或经胃管1次注入。
(2)凝血酶2000IU加生理盐水20ml口服，每6小时1次，连服2天。
(3)安络血10mg3次／日，口服或静滴；止血敏500mg，3次／日肌注或静滴；抗血纤溶芳酸0．2～0．4g2～3次／日静注；6－氨基己酸2g，3～4次／日，口服。
(4)纤维胃镜下止血：
①压迫止血：对出血病灶小于0．5cm的活动性渗血者，用活检钳直接压迫止血。
②喷洒止血药：经过胃镜活检孔插入塑料管，对准出血病灶直接喷洒止血药物。可选用凝血酶2000～8000IU，用生理盐水稀释成50IU／ml，亦可选用立止血，去甲肾上腺素，5%～20%孟氏液，医用粘合剂等。
③局部注射药物止血：将硬化剂或血管收缩剂经胃内注射器注射于出血病灶周围。硬化剂：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、5%油酸氨基乙醇等。血管收缩剂可选用去甲肾上腺素。
④高频电凝止血：将高频电极通过胃镜送入胃内，电极与出血病灶接触后，立即通电，持续3～7秒钟／次。先周围，后中心。据报道止血成功率在95%～98%，是最有希望的止血方法之一。
⑤微波凝固止血：将连接微波发生器的同轴电缆经胃镜活检孔道进入胃内并刺入出血病灶边缘粘膜下，凝固时间在10～20秒，分点凝固至出血停止即可。
⑥激光止血：将传输激光的石英纤维经胃镜送入胃内，对出血病灶进行激光照射，从而达到止血目的。
4．抑酸：能减少基础胃酸分泌，有助于止血和溃疡愈合。常用的有：H2受体阻断剂如甲氰米胍0．4～0．6g加10%葡萄糖液500ml中静点，日2次，或雷尼替丁50mg稀释于10%葡萄糖液中，2小时内静滴完毕，每6小时1次或法莫替丁20mg／100ml1次／日静滴。近年来，质子原抑制剂洛塞克被认为是较为理想的溃疡病出血的有效药物。它能使胃液pH值持久地＞6，使体液和血小板的止血过程能够在胃中进行，并抑制胃蛋白酶原转变成胃蛋白酶，使形成的血块不致被消化，从而达到止血目的。
(二)手术疗法
1．手术适应症：
(1)急性大出血，失血量大，旋即出现休克者。
(2)持续出血，经8小时内输血400～800ml后情况不见好转，或虽有暂时好转，但停止输血后情况再度恶化。
(3)有反复出血史。
(4)溃疡病在内科系统治疗过程中出血者。
(5)年龄在50岁以上，或有动脉硬化，高血压者。
(6)大量出血合并幽门梗阻或穿孔者。
2．手术方式：手术方式的选择，要根据患者年龄、溃疡情况、出血部位、患者对手术的耐受能力等诸多因素进行综合考虑。手术的主要目的是止血，同时也要兼顾溃疡的治疗，预防其复发和恶化，常用的术式有：胃大部切除术、出血点结扎、胃迷走神经切断术、幽门成形术等。
〔预防与调护〕
1．溃疡病人，应积极内科治疗，并保持精神舒畅，平素忌暴饮暴食，忌辛辣刺激食物，忌烟酒。避免过度劳累。
2．发生出血时，要卧床休息，必要时可给镇静剂。出血量大，采用头低足高位，头偏向一侧，防止血液流入呼吸道而窒息。
3．注意观察呕吐物，大便颜色、次数、数量的变化。注意生命体征变化，一般30～60分钟测一次，有休克时应随时观察并记录。
4．有休克者，应注意保暖，留置导尿，记录每小时尿量。必要时做中心静脉压测定。大量输液时要避免肺水肿。
5．除非大量出血或呕吐频繁者，一般不予禁食，可给流质食或半流食。同时注意口腔卫生。
〔现代研究〕
最近有人报道，采用五倍子单味水煎浓缩剂经胃镜下喷洒出血部位，治疗上消化道出血，取得一次止血率100%，显效93．75%。亦有人用五倍子水煎浓缩后加糖精钠、亚硫酸氢钠、蔗糖口服，治疗上消化道出血。共治疗103例，显效92例占89．32%。并经实验证明，五倍子液可明显减少出血量和缩短出血时间，也能使空腹胃液分泌量明显降低。并认为五倍子液的止血效应是通过局部的收敛及降低胃酸和胃蛋白酶分泌的双重作用而实现。