肝创伤
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第8页（4124字）
一、概述
在腹部创伤中，肝破裂颇常见。根据损伤的机制，肝创伤分为开放性和闭合性损伤两种，其中闭合性肝损伤比较常见。肝损伤常有严重的出血性休克，并因胆汁的漏出而引起胆汁性腹膜炎和继发感染，如处理不及时，往往会危及生命。单纯性肝损伤的死亡率较低，约为0.9%，合并多脏器损伤的死亡率可达50%以上。
二、病因
1.锐器伤 多为开放性损伤，属直接暴力作用。如利刃、枪弹或弹片贯穿胸腹壁而损伤肝脏。
2.钝挫伤 较为常见，多由钝性外力如打击、挤压、车祸、爆震伤或高处坠落伤等引起，常导致闭合性损伤。
三、病理生理
早期的病理生理变化主要由肝脏受损后大量出血引起的失血性休克以及腹膜受血液和胆汁刺激引起的血性和胆汁性腹膜炎。大量的血液和胆汁积存于第3间隙，引起脉速、电解质紊乱，导致代谢性酸中毒、肾衰竭和休克肺等。早期休克积极抢救成功后，患者的主要病理变化是感染和肝功能的损害。感染可发生在肝内也可发生在腹腔内。肝内感染形成的肝脓肿是肝脏创伤后最常见的并发症之一。肝脏任何范围和程度的损伤都会引起肝功能的变化，严重广泛的损伤可发生肝衰竭，常发生在受伤后一周左右。在恢复期，创伤部位可形成纤维化，也可以形成囊肿。
四、分类
中山恒明四度分类法为：
Ⅰ度(肝实质伤)：(包括包膜撕裂)。
Ⅱ度(轻度裂伤)：伤口长＜3cm，深＜1cm。
Ⅲ度(较大裂伤)：伤口长5～10cm，深1～4cm。
Ⅳ度(爆裂伤)：伤口呈星芒状或粉碎。
五、分级
1.AAST—OIS于1990年推荐的肝脏损伤的分级方法见表2—1。
表2—1 肝脏损伤的分级
2.Smith五级分类法
Ⅰ级：浅表肝实质伤，出血能自行停止。
Ⅱ级：局限性肝实质损伤，出血较易制止。
Ⅲ级：深层肝实质伤，肝门阻断能控制出血。
Ⅳ级：伴肝内大血管损伤的复杂裂伤。
Ⅴ级：肝后腔静脉或主肝静脉损伤的复杂裂伤。
3.Shahon法分级法
0级：肝包膜下血肿。
ⅠA级：肝实质浅裂伤但无活动出血。
ⅠB级：浅裂伤伴活动出血。
Ⅱ级：肝实质深裂伤，包括贯穿伤和星状破裂伤。
Ⅲ级：肝门或两叶裂伤。
Ⅳ级：合并肝段腔静脉或主要肝静脉损伤，骨折、头部或其他脏器复合伤的伴发率甚高(64%～84%)。
4.Moynihan法分级法
Ⅰ级：包膜下血肿。
Ⅱ级：肝破裂伴肝包膜撕裂(真性破裂)。
Ⅲ级：肿中央破裂。
5.Corica法分级法
Ⅰ级：单处裂伤。
Ⅱ级：多处裂伤。
Ⅲ级：星芒状裂伤。
Ⅳ级：爆裂伤。
Ⅴ级：包膜下血肿。
六、临床表现
肝损伤的临床表现主要是腹腔失血引起的休克和腹膜刺激症状，具有紧急性、危重性、多样性、时相性和假象性等特点。由于致伤原因、损伤程度以及病理类型的不同，肝创伤的临床表现也不尽相同。
1.肝被膜下血肿或深部血肿 临床上主要表现为肝区胀痛，肝肿大或上腹部包块，如血肿和胆管相通，可以出现胆管出血，突然破裂可出现急性腹痛和失血性休克表现，血肿继发感染可引起肝脓肿。
2.肝表浅裂伤 出血和胆汁外渗不多，在短期内可以自行停止，因此临床表现轻微，多可随时间推移而症状消失。
3.中央性肝挫裂伤 多有广泛的肝组织破裂和肝内较大胆管或血管断裂，出血和胆汁渗出较多，可表现为不同程度的休克、腹痛、肌紧张、明显压痛，这些症状随着时间推移而逐渐加重。
4.严重损伤合并肝门大血管，下腔静脉破裂者 可发生致命大出血，在受伤短期内即出现严重休克以及意识不清，腹部膨隆、脉细速，患者往往因失血过多而死亡。
七、检查
1.实验室检查
(1)红细胞和血红蛋白：一般在肝损伤的早期，红细胞和血红蛋白的变化较小，但在动态观察中，可出现红细胞、血红蛋白的逐渐下降。所以，每隔半小时复查一次，对判断腹腔内出血是有意义的。
(2)血细胞比容：肝损伤后，当失血很快时，血细胞压积减少，由于体液内源性稀释使血液的浓度降低，因此，测定血细胞比容，可以判断失血的程度。
(3)白细胞计数：肝损伤早期，白细胞总数即可增高，多在(12～20)×109/L(12000～20000/mm3)。
(4)谷丙转氨酶：肝创伤后，早期即有血清谷丙转氨酶增高。
2.X线检查 主要是以间接的X线特征(膈肌升高及活动受限，肋骨骨折)为依据。肝损伤时可能显示肝阴影增大，右侧膈肌升高。
3.诊断性腹腔穿刺 临床实践证明，多数肝创伤患者，腹腔内可抽出不凝固含胆汁血液。
4.CT及MRI检查 对肝损伤能做到定性及定位诊断。
5.其他 超声波、血管造影和放射性核素扫描可协助肝损伤的诊断，但受时间限制和CT、MRI影像学的普及，已经很少采用。
八、诊断与诊断标准
开放性肝损伤比较容易作出诊断，闭和性肝损伤伴有严重的腹腔内出血者，诊断也比较容易。症状比较轻微或合并有严重复合创伤时，由于伤势重，病情复杂，往往不容易作出有无肝损伤的诊断。
需注意以下几点：
(1)有明确的创伤病史，特别是有右侧胸腹部损伤，或体检发现有右侧胸腹壁软组织擦伤者。
(2)在钝挫伤中，发现有右下胸部肋骨骨折者，肝损伤的可能性大。
(3)腹部膨隆，压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性，有明显的腹膜炎刺激症状者。
(4)腹腔穿刺抽出不凝血者。
(5)血压不稳定，或经过积极补液血压稳定后又再次下降者。
(6)血常规提示白细胞计数增高，红细胞计数、血红蛋白进行性下降者。
(7)B超检查提示肝被膜下或肝实质内血肿、腹腔积血等。
(8)X线提示肝体积增大，右膈肌抬高。
(9)肝脏CT检查提示肝形状改变，被膜下积液或肝内密度不均匀者。
(10)选择性肝动脉造影对确诊有重要意义，但对于危重患者不能采用，对于休克不明显者，全身情况较好以及创伤后并发症有一定帮助。
参考文献
1 林治瑾．临床外科学．天津：天津科学技术出版社，1995
2 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第五版．北京：人民卫生出版社，1990