急性非结石性胆囊炎

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第136页（2998字）

一、概述

急性非结石性胆囊炎，其病理过程与一般急性结石性胆囊炎不同。当急性胆囊炎合并胆管结石、胆管感染、胆管寄生虫病时，胆囊内不含结石，胆囊的病理只是继发于胆管系统的改变、而非原发于胆囊，不包括在急性非结石性胆囊炎之内。继发于胆管系统肿瘤梗阻者也不应包括在内。急性非结石性胆囊炎之所以引起临床上的重视是因为其诊断不易、严重并发症率高、病死率高。当前，合并于手术后、创伤、烧伤急性胆囊炎的报道已较为普遍。从所报道的材料看来，急性非结石性胆囊炎好发于严重创伤和烧伤之后，创伤患者多半是年轻男性，故创伤后急性非结石性胆囊炎多发生在男性患者。

急性非结石性胆囊炎亦可以合并在一些危重患者，因而使病情复杂化，病死率高。合并于全身脓毒症感染、多器官功能障碍等情况下的危重患者，急性非结石性胆囊炎像应激性溃疡出血一样，被作为评定多器官衰竭的一个指标，反映消化道系统的功能衰竭。

二、病因

急性非结石性胆囊炎开始引起临床注意是由于1844年的1例个案报道：一女性患者施行股疝修补手术后死于胆囊坏疽，尸检发现胆囊及胆管内均无结石。之后，有关此类病例报道多发生在创伤、与胆管无关的手术之后、危重、老年患者中。近年来把急性非结石性胆囊炎作为多系统器官衰竭的一部分。此病在男性多见，平均年龄均在60岁以上。从美国麻省总医院报道的40例急性非结石性胆囊炎，36例无以往的胆囊疾病史；45%发生在手术或创伤之后；37%合并有严重的内科疾病。急性非结石性胆囊炎可合并于严重而复杂的手术之后，如发生在主动脉瘤手术之后，此时特别多发生于腹主动脉瘤破裂的手术之后，患者常有低血压和全身脏器低灌流。心脏手术、心脏移植术后亦可并发急性非结石性胆囊炎，如在一组收集31710例心脏手术中，急性胆囊炎并发率为0.12%，其中为非结石性者占42%，死亡率为45%；在进行换瓣手术的患者，此并发症率较高。因此，心血管手术时合并急性非结石性胆囊炎的原因可能与低血压、休克阶段的组织器官低灌流和换瓣手术左心室功能不全时内脏器官低灌流状态有关。急性非结石性胆囊炎亦可合并其他全身性疾病，如糖尿病、全身性感染、病毒性感染，儿童期的急性胆囊炎约70%是属非结石性的。

急性非结石性胆囊炎的发病机制尚未阐明，不过此等患者有感染、饥饿、失水、长期未进食和胆囊内浓缩、胆汁滞留的历史。近来对多器官衰竭病因的研究，提示此等患者均可能有过感染、组织低灌流的阶段，胆囊黏膜的能量代谢匮缺、炎症介质释放和胆囊中高浓度的胆汁酸的组织损害作用，可能是急性非结石性胆囊炎发病的基础。值得重视的是胆囊的低灌注与发生急性非结石性胆囊炎的关系，因此可将此症作为评定多器官功能衰竭时胃肠功能衰竭的一个指标。急性非结石性胆囊炎时的病理发现是胆囊黏膜坏死较为严重；胆囊黏膜缺血、胆囊内压升高、浓缩的胆囊内胆汁的作用，可能是导致急性非结石性胆囊炎的因素。肠源性内毒素的作用也正受到重视。

三、临床表现

急性非结石性胆囊炎的症状有时不典型，故使临床诊断延迟。一般患者表现有右上腹痛，但有的老年患者开始时腹痛并不明显，或由于创伤、手术后疼痛、止痛剂使用等使疼痛感受到抑制；有时自开始时便有寒战、高热、菌血症。有的患者可能只表现为不明原因的发热。白细胞计数一般是升高的。约50%的患者可能有轻度黄疸。确诊急性非结石性胆囊炎依靠临床医生对此病的注意。当有明显的右上腹部疼痛和扪到肿大而有触痛的胆囊时，诊断比较容易。以下的一些诊断要点对临床有帮助。

(1)年龄50岁以上，特别是老年男性患者，手术或创伤，或原有严重的内科病，发生右上腹痛。

(2)B超显像的特点为：①胆囊内无结石；②胆囊膨胀；③胆囊壁增厚＞3mm；④胆囊周围液体存积；⑤用超声探头向胆囊加压引起疼痛。

(3)胆管核素显像：Tc标记的亚胺二醋酸衍生物如TcHIDA，静脉内注射后，肝脏显影迅速，10～15分钟达到示踪剂摄取高峰，10～20分钟左右，肝内胆管显像，60分钟内大多数胆囊充盈完全。准确率达82%～97%。当有正常的肝脏显影和经胆管排至肠道内的影像，而胆囊持续不显示时，可诊断胆囊管阻塞。急性非结石性胆囊炎时，胆囊管阻塞，胆囊不显影。但是胆管核素显像在实际上使用时由于患者的严重情况和设备的关系，仍然难于普遍使用，何况此项检查有时亦会出现假阳性结果：当患者有肝脏病，在全肠道外营养时，因胆囊内胆汁积存，含示踪剂的胆汁不能进入胆囊内，致使胆囊核素显像呈现假阳性结果。

(4)CT：CT扫描对诊断急性非结石性胆囊炎准确率较高。诊断的依据基本与B型超声相同，不过，因检查时需要搬动患者，不利于创伤后和危重患者使用，不如实时超声检查时那样方便。CT诊断依据除包括超声的诊断标准外，胆囊壁增厚是较可靠的征象，当厚度＞3.5mm时，则诊断准确率大为增加。83%～100%的急性非结石性胆囊炎患者，以往无胆囊疾病史，对此病的诊断主要依靠医生对此病的警觉性、体征及床旁实时超声检查。但由于受原发病、创伤等多种因素的影响，所以常因诊断不清而延误治疗。

四、诊断与诊断标准

(一)国内诊断标准

近年来，由于对急性非结石性胆囊炎提高了认识，引起了广大临床医师的重视，特别是在有下列情况时更应警惕。

(1)创伤和手术。

(2)应用麻醉性镇痛药。

(3)术后禁食，腹胀，恢复期延长。

(4)输血超过10个单位。

(5)呼吸末正压机械性通气(PEEP)。

(6)有感染病灶存在。

(7)长期静脉高营养。因此，凡创伤或手术后患者，如有右上腹痛和发热者，应考虑到有发生本病的可能。

(二)Mirvis(1986)提出下列超声断层和CT诊断标准

1.胆囊壁厚≥4mm。

2.胆囊肿大，胆汁淤积。

3.胆囊周围有液体或浆膜下水肿而无腹水。

4.胆囊壁内有气体。