肩胛上神经卡压综合征

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第427页（2589字）

肩胛上神经卡压综合征是由于肩胛上神经在肩胛切迹处受到压迫而产生的一系列临床症状。

(一)解剖特点

肩胛上神经属于混合神经，起源于臂丛上干(C₅，C₆)。臂丛上干有时也包括C₄。肩胛上神经的肌支支配冈上肌和冈下肌，感觉神经纤维分布于喙肱和喙肩韧带，肩峰下滑囊，肩锁关节和盂肱关节。虽然多数解剖学研究未证实肩胛上神经存在皮支分布，但是Ajmani，Harbaugh，Horiguchil等均证实肩胛上神经存在皮支分布。

肩胛上神经从臂丛上干发出后，斜穿过颈后三角，与肩胛舌骨肌的下缘平行，沿斜方肌深面外侧走行，通过肩胛上横韧带和肩胛上切迹形成的骨纤维管(肩胛上孔)，进入冈上窝。在冈上肌肌腹深面向后下外走行，继穿盂冈韧带(肩胛下横韧带)和盂冈切迹形成的骨纤维管(肩胛下孔)，进入冈下窝，在冈下肌肌腹深面折向内下，终止于冈下肌。肩胛上动静脉与肩胛上神经相伴行，但多行于肩胛上横韧带的上方，不穿过肩胛上孔。在冈上窝，距肩胛上切迹1cm的范围内，肩胛上神经发出1～2分支支配冈上肌；穿越肩胛下孔后，肩胛上神经发出2～4分支支配冈下肌。肩胛上神经发出的肩关节支为2～4支，分别为起源于肩胛上神经主干的上关节支，下关节支，与冈上肌肌支共干的肩关节支，与冈下肌肌支共干的肩关节支。上关节支分布于肩锁关节、肩峰下滑囊、肩袖肌腱及肩关节囊的上部；与冈上肌肌支共干的肩关节支分布于肩关节囊的后部；下关节支分布于肩袖肌腱及肩关节囊的后下部，与冈下肌肌支共干的肩关节支分布于肩关节囊的下部。

(二)发病机理

神经易受压迫和牵拉损伤，这两种损伤机理都会使神经出现局部缺血，血肿，微环境的改变和传导损伤，这些改变可为部分或完全损伤，最终都会导致不可逆的损伤。神经属于低弹性模量的组织，当受到反复的牵拉时，会引起局部血循环减慢，局部缺血，导致神经缺血性损伤。

肩胛上神经损伤的原因包括创伤、医源性损伤、反复劳损、肿物压迫、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)等。创伤引起的肩胛上神经损伤常伴有臂丛撕脱伤、肩胛骨骨折、锁骨骨折、肩关节脱位和贯通伤。医源性损伤多发生于手术过程中，所以应对肩胛上神经解剖的充分认识，这样将有助于我们避免出现医源性损伤。

肩胛上神经最易受损伤的部位位于肩胛上孔内，当创伤所致肩周软组织损伤或骨折时，引起出血、水肿，瘢痕形成，必然会导致肩胛上孔孔径狭窄，使肩胛上神经受到压迫。肩胛下孔是肩胛上神经易受损伤的另一个常见部位。肩胛上神经转折角的大小与神经卡压有关，角度越小，神经在上肢后伸位时越易紧张而受压。盂冈韧带起于肩胛冈内侧缘，外侧止于肩胛冈的外侧缘或盂肱关节囊(多见)。肩胛上神经的冈下肌支紧贴盂冈切迹骨面穿肩胛下孔折转成角入冈下窝，活动性较差。静息状态下，冈下肌支在肩胛下孔内处于松弛状态；由于盂冈韧带与肩关节囊后壁相融合，故当反复过度地下沉、外旋、前屈肩关节及上肢越体交叉都可使神经张力增加、折转角变小，与骨面摩擦而引起损伤。如排球运动员的反复扣球，石匠的反复抡锤动作产生的肩胛上神经冈下肌支卡压均由上述机理引起。

肩胛上神经受卡压的另一个常见的原因是受肿物压迫，腱鞘囊肿(ganglion)最为常见，此外还见于骨囊肿、滑液肉瘤、神经鞘瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、脂肪瘤等。

(三)临床表现

1.病史及症状 男性多于女性，多见于优势手，常有直接或间接的肩部创伤史，颈肩部不适，呈酸胀钝痛。疼痛部位患者常不能明确指出，有夜间痛醒史，疼痛可沿肱后侧放射至手部，亦可向肩胛下部放射，疼痛和肩部主动活动有关，被动活动多不产生疼痛，颈部活动对疼痛无明显影响，逐渐出现肩外展无力、上举受限。

2.体征

(1)冈上肌、冈下肌肌萎缩。

(2)肩外展无力，特别是开始30°左右的肩外展肌力明显较健侧减弱。

(3)肩外旋肌力明显下降，甚至不能，但被动正常。

(4)冈上窝、冈下窝处有压病。

(5)肩胛切迹处压痛明显。

(四)检查

1.上臂交叉试验阳性 即双臂伸直前屈90°，胸前交叉，肩部疼痛加重。

2.肌电图检查 肩胛上神经运动传导速度明显减慢，冈上、下肌均有正尖波纤颤电位而腋神经传导速度及三角肌正常。

(五)诊断

颈肩部酸痛、冈上下肌萎缩、外展无力、上臂交叉试验阳性即可诊断肩胛上神经卡压，肌电图可确诊。

(六)鉴别诊断

本病需与以下疾病鉴别。

1.C₅神经根卡压 疼痛性质与肩胛上神经卡压很相似，但常常腋神经同时受累，压痛点主要在颈部，胸锁乳突肌后缘中点。

2.颈椎病 表现为周围神经纤维受累，以颈部活动与上臂疼痛有关，颈肩牵拉试验阳性。颈部X线片有利于鉴别诊断。

3.肩周炎 多见于50岁左右的中年人，主要表现为肩关酸痛，活动受限，被动活动亦受限，肩前肱二头肌长头肌腱鞘处压痛明显。