冠心病心律失常
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第167页（4289字）
一、概述
心律失常是最常见的心血管病，又是好多种心血管病的主要表现形式。冠心病中的心律失常是指心律失常是冠心病的主要临床表现。所以，凡40岁以上的患者，发生了不能用其他疾病解释的严重的心律失常，就可确诊为冠心病。冠心病的心律失常与其他疾病引起的心律失常，既有相同表现，又有不同之处。以心律失常为主要表现的冠心病，多不伴有其他心脏病。但所有心血管病均可出现各种不同的心律失常。所以，不能认为心律失常都是冠心病。
二、机理
冠状动脉狭窄阻塞性病变导致心肌慢性缺血可致各种心律失常，不同类型心律失常的发生机理虽不尽相同，但缺血对心肌代谢、功能与结构的损伤及电生理的改变基本上相似，引发心律失常的主要因素如下。
1.能量代谢减低及细胞损伤 冠状动脉狭窄阻塞使心肌供血减少，心肌氧供应减低，慢性缺血心肌细胞线粒体内各种生化反应减弱，心肌能量来源的ATP产生减少，各种磷脂酶被激活，造成细胞膜上磷脂环境中的蛋白受体功能紊乱和功能蛋白的丢失，从而破坏细胞膜的完整性与通透性，使跨膜离子转运失常，造成电生理功能异常。
2.脂质过氧化及氧自由基增加 心肌慢性缺血，心肌细胞脂质过氧化反应增强，氧自由基产生过多，可直接影响细胞膜离子通道的通透性，破坏细胞膜的稳定性，引起电生理功能障碍而导致心律失常。
3.心肌结构与功能改变 心肌慢性缺血，能量代谢减低，心肌细胞结构蛋白合成减少，心肌细胞形态、结构及间质成分均发生变化，致心肌纤维化及心脏进行性扩大，心功能逐渐减退。进而使肾上腺素-血管紧张素醛固酮系统被激活，交感兴奋性增高，副交感神经兴奋性减低。肾上腺素活性增加、儿茶酚胺释放增多既可诱发心律失常，也可使细胞内外钾、钠、钙离子流的调整失控，从而导致心肌复极和除极，兴奋和传导异常及由此引发的动作电位延长，延迟后除极及触发活动等多方面的心电生理功能改变而导致心律失常。
4.其他相关因素 包括电解质紊乱，酸碱平衡失调，自主神经调节障碍，反复缺血的再灌注损伤，心肌细胞凋亡异常及精神心理应激对慢性缺血性心律失常的发生与发展均有一定的影响。
三、临床表现
1.早搏患者感到心跳出现间歇现象 早搏是最常见的心律失常，几乎所有心脏病都可能发生早搏。但其他疾病和正常健康人也可能出现早搏。冠心病的早搏可从以下现象中作出诊断：年龄在40岁以上，检查时发现频发早搏而无明显自觉症状；患者自感心悸及心跳间歇，做心电图检查时发现频发早搏并有缺血样改变；同时有动脉粥样硬化现象。冠心病早搏，多数是由于冠状动脉粥样硬化引起心肌不同程度的缺血所造成的。早搏，有时候也可是隐性冠心病的一种表现形式。
2.心房颤动 是一种心跳绝对不规整的现象。凡40岁以上的患者，出现心房颤动而又无其他原因者，可诊断为冠心病。近来研究发现，引起心房颤动的原因是多方面的，有少数是功能性的，确无器质性心脏病。多种心脏病均可引起心房颤动。反复发作性心房颤动，又无明显的器质性改变，心房颤动不发作时和正常健康人一样者，多为隐匿性预激综合征。以心房颤动为主要表现的冠心病，多由隐性冠心病发展而来。开始先有房性早搏，进一步发展为频发早搏及心房颤动，此时心电图可出现缺血样改变。患者出现心悸、胸闷、憋气；由于心房失去规律性运动，心脏的排血量减少，冠状动脉的血流量减少，促使冠心病进一步发展加重，可导致心力衰竭。
3.缓慢型心律失常 是一种心跳减慢的现象。典型代表是“病窦综合征”。病窦综合征的主要原因是冠心病，而且也是冠心病的一种表现形式。不少冠心病患者，因心跳减慢而就医。病窦综合征的诊断主要靠心电图。符合病窦综合征的心电图，其中多数原因是冠心病。所以，凡40岁以上的病窦综合征患者，如无其他原因，可诊断为冠心病。病窦综合征的基本症状是：心率缓慢，心脏排血量减少引起组织器官缺血。患者出现心悸、乏力、记忆力下降，如心脏停跳时间过长，可引起晕厥或近似晕厥的现象，严重者可突然死亡。
4.传导阻滞冠心病 单纯表现传导阻滞者较为少见，多是同时伴有冠心病其他方面的症状。冠心病可表现为各种传导阻滞。凡40岁以上的患者，无其他原因，心电图表现为二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞或心室内出现双支阻滞，可诊断为冠心病。
四、检查
1.常规心电图检查 心电图检查是诊断冠状动脉供血不足最简便易行，广泛应用的方法。
2.心电图负荷试验 一些冠心病患者尽管冠状动脉的最大储备能力已下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，无心肌缺血现象，常规心电图可以完全正常。可通过心电图负荷试验诱发心肌缺血。
3.其他负荷试验 如：核素心肌灌注运动测验显像、药物测验。
4.动态心电图监测 动态心电图于24小时内连续记录心电信号，因此可提高对短暂的无症状性心肌缺血发作的检出率。
5.电子束CT检测 电子束CT具有扫描速度快，时间短，不受心脏搏动的影响，能获得高分辨率图像，平扫即可精确地检测出冠状动脉钙化。
6.食管心房调搏测验 经食管电极起搏心房，增加心肌耗氧量而诱发心肌缺血，阳性指标与运动测验相同。
7.选择性冠状动脉和左室造影 是判断冠状动脉病变部位和程度的最可靠的方法，左室造影可准确地判断左室的结构，室壁运动及舒缩功能状态。
五、诊断依据
1.病史 既往已有冠心病病史，若无有冠心病病史，根据危险因素越多，冠心病发病的可能性越大的流行病学研究的结论，对辅助病因诊断有参考价值。
2.症状 当心律失常发作或恶化时，除出现与心律失常相关的症状外，同时伴有心绞痛或心肌缺血等同症状者，对诊断冠心病心律失常有重要价值。
3.辅助检查 如：常规心电图检查、心电图负荷试验、核素心肌灌注运动测验显像、药物测验、动态心电图监测、电子束CT检测、食管心房调搏测验、选择性冠状动脉和左室造影。
六、鉴别诊断
1.其他心脏病 如心肌炎、风心病、高心病等，均可引起各种心律失常。
2.全身性因素 各种感染、中毒、电解质紊乱(高血钾症、低血钾症)、酸碱中毒以及药物影响。
3.其他器官障碍的因素 心脏以外的其他器官，在发生功能性或器质性改变时也可诱发心律失常。
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