阴茎肿瘤
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第269页（10439字）
阴茎肿瘤(tumor of the penis)可发生于阴茎的各种组织，绝大部分起源于阴茎表皮，其中以乳头状瘤及鳞状上皮癌最为多见，而凯腊增殖性红斑、尖锐湿疣、血管瘤以及黑色素瘤、基底细胞癌等比较少见。阴茎间质组织的恶性肿瘤如阴茎纤维肉瘤、横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤等很少见。此外，阴茎转移癌则较罕见。
阴茎肿瘤根据其性质可分为良性肿瘤、癌前期病变和恶性肿瘤三类。
(一)凯腊增殖性红斑
凯腊增殖性红斑(Queyrat erythroplasia)又名阴茎增殖性红斑。常发生于阴茎头、尿道口、阴茎系带，冠状沟及包皮等部位。为癌前期疾患，可发展成原位癌或癌，故认为是一种独立的疾病。其病程经过较缓慢，易为患者所发觉。
1.流行病学 本病常见于未行包皮环切的包茎和包皮过长患者，成人多见，40～60岁占65%，多为单发。
2.病因 病因不清，一般认为与慢性刺激有关。
3.病理生理 显微镜活组织检查可见表皮棘层细胞不典型增生，严重时细胞排列失去极向性，上皮增长伸入真皮之中，细胞有丝分裂，真皮内慢性炎症，淋巴细胞明显浸润。
4.临床表现与检查
(1)病史：多有包皮过长或包茎的病史。
(2)症状：多无症状，伴有感染时，局部疼痛，可出现尿频、尿急、尿痛等症状。
(3)检查：阴茎头及包皮上有界限明显的深红色圆片状的斑块或轻度隆起或平滑，表面可有绒毛状或牛皮癣样改变、较柔软；亦有发生硬结或溃疡者。其直径为1cm大小，亦有数厘米者。
5.诊断标准 根据发生部位和典型的红色斑块，临床诊断不难，确诊须行活体组织学检查。
6.鉴别诊断
(1)阴茎癌：阴茎头及包皮处浸润性生长的肿块，亦可有溃疡形成。但病变初为丘疹或疣状，晚期呈菜花样，包皮破溃，继发感染。有分泌物、出血及恶臭。活组织检查可发现鳞状上皮癌细胞。
(2)博温病(Bowen disease)：阴茎头部的红斑状丘疹，临床上很难与本病鉴别，靠活组织检查。
(3)阴茎梅毒：阴茎头部的表浅溃疡，肉芽为紫红色，有血性渗出。有冶游史。渗出液暗视野检查可以找到梅毒螺旋体，血清康华氏反应及荧光螺旋体抗体吸收试验阳性。
(二)博温病
博温病(Bowen disease)指阴茎头部出现单个或集团的暗红色脱屑性的丘疹或结节，是一种表皮内鳞状细胞癌或称鳞状细胞原位癌。病变进展极慢，常需经过多年后才变为恶性，有1/4可并发其他内脏的肿瘤。
1.流行病学 本病20%～30%可变为浸润癌，恶变后37%发生转移。约50%并发其他部位或器官的肿瘤，预后不佳。
2.病因 病因有3种学说：①接触砷制剂；②色痣素质，因有些患者的病变发生于原有色痣或痣细胞的基础上；③外界长期慢性刺激。
3.病理生理 组织学检查显微镜下特征为表皮增殖，表皮生发层棘细胞变长，因水肿而变形，大而水肿的细胞内有很多染色深的成群的致密核，核的周围有空泡。
4.临床表现与检查
(1)症状：阴茎头部可有轻度疼痛。
(2)检查：阴茎头部鳞状丘疹斑或红色鳞屑斑，外形不整齐，界限清楚，或有轻度浸润，可有浅表溃疡，表面有痂覆盖，痂下为血性渗出的粒状表面，病变可能向外扩大，中央部无愈合倾向。
5.诊断标准 依长期不愈合的环形斑块，表面有鳞屑和结痂可作出诊断。最后确诊靠组织学检查。
6.鉴别诊断
(1)阴茎老年性角化病：临床很难与之鉴别，惟组织病理学检查老年性角化病很少有不典型的鳞状细胞，二者之间没有显着界限。
(2)凯腊增殖性红斑(Queyrat erythroplasia)：阴茎部有深红色的边界清晰的柔软斑块。主要鉴别仍需通过活组织检查，即使如此。亦有误诊者。
(3)阴茎癌：阴茎鳞状上皮癌只是博温病(Bowen disease)基底细胞层最后破裂侵入真皮内的概念。早期鉴别甚为困难，有时应采用连续切片法观察，即鳞状细胞癌位于表皮内时期称为博温病，当癌细胞侵入真皮以后，可能很快发生迁徙。
(三)阴茎癌
阴茎癌在我国相当多见。在生殖系肿瘤中占第一位。
1.流行病学 世界范围内阴茎癌的发病率差别很大，西欧及美国发病率较低，非洲、亚洲和南美地区等经济状况较差的国家和地区发病率较高。美国阴茎癌约占男性恶性肿瘤的0.4%；英国为所有癌肿的0.5%，男性癌的0.95%，男性泌尿生殖系统肿瘤的2.5%。在不同种族之间，阴茎癌的流行也有显着差异。犹太人几乎不发生阴茎癌。回族教徒发病率也很低。我国少数民族阴茎癌发病率亦很低。发病年龄各地区亦不尽一致，欧洲发病年龄较大，40岁以前者发病很少见，50～60岁为发病高峰，占52%～67%。我国发病年龄提前，40岁以前者占28.6%，41～60岁为高峰，占51.1%～65%，平均发病年龄49.1岁。
2.病因
(1)包茎与包皮过长：包茎及包皮过长与阴茎癌的发生有密切关系。
(2)人种：许多资料表明，白色人种阴茎癌发病率较低，有色人种发病率较高。
(3)环境因素：湿热环境下阴茎癌发病率较高。
(4)卫生习惯：重视生殖器卫生的国家或地区，阴茎癌发病率低。另外，嗜烟、吸毒、裂伤及冶游史亦是其发生的不可忽视的因素。
(5)性病：性病流行的国家和地区，阴茎癌发病率高。近来发现阴茎癌和女性生殖道癌肿有较密切的关系；研究表明，HPV感染既是阴茎癌发病的诱因，并对阴茎癌的发展起促进作用；研究显示，HPV阳性者和生殖髂疱疹感染者阴茎癌发病率较高。
(6)癌前病变：可恶化变成阴茎癌。
3.病理生理 阴茎癌发生最常见于阴茎头部、包皮内板及冠状沟等部位，最初为小的丘疹或似疣或似湿疹样病变，逐渐发展成为小溃疡。由于多数患者伴有包茎，故早期病变常不易发现。病变逐渐长大，终至突破覆盖的包皮。肉眼所见可分为乳头状和浸润型两类。乳头状癌开始为丘疹或疣状病变，晚期呈菜花样，有散在溃疡及继发感染，有奇臭。浸润型开始为光滑、红色或表皮硬化或白斑性变开始，表面不平，向内生长，亦可有溃疡，质较硬，体积不大，但其基底浸润，可深入海绵体，晚期亦可浸润尿道海绵体。
4.临床表现
(1)病史：绝大多数有包茎和包皮过长史。
(2)症状：早期症状不明显，仅感包皮内刺痒、灼热或疼痛。合并感染时，疼痛较剧，严重者排尿时疼痛，尿流将沿肿瘤组织裂缝流出。消瘦、贫血、发热、食欲减退、精神委靡，体力不支等均为晚期症状。
5.检查
(1)早期若包皮不紧可以上翻暴露阴茎头部，可见到类丘疹、疣或溃疡等病变。
(2)合并感染时，包皮红肿，恶臭的脓液由包皮囊外口流出，同时可触及硬块。
(3)晚期病变为菜花样，阴茎部分或大部分被癌瘤破坏，有恶臭，两侧腹股沟淋巴结均增大。
(4)包皮不能上翻而无法检查的局部硬块，可施行包皮背切或包皮环切术检查。若有可疑病变如溃疡、结节等，应做活组织检查。
6.分期
(1)Jackson分为四期。
Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎头、包皮。
Ⅱ期：肿瘤侵及阴茎体。
Ⅲ期：肿瘤侵及阴茎体并伴有局部淋巴结转移。
Ⅳ期：肿瘤扩延至阴茎体之处，腹股沟淋巴结有转移已不能手术或有远处转移。
(2)阴茎癌的准确分期与治疗方法选择及预后有直接关系，阴茎癌的分期方法各有不同，临床上实用的是Murrell和Williama分类法。
Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎，无明确的淋巴结转移。
Ⅱ期：肿瘤局限于阴茎，有阳性淋巴结转移。
Ⅲ期：肿瘤局限于阴茎，有不能切除的淋巴结转移。
Ⅳ期：肿瘤播散侵犯到会阴及身体远处。
(3)目前统一应用的阴茎癌国际分类法(UICC分类或TNM分类法)。
T：原发肿瘤。
Tis：原位癌。
T0：未见原发肿瘤。
T1：肿瘤最大直径为2cm或2cm以下浅表型或外突型。
T2：肿瘤最大直径大于2cm，小于5cm，轻度浸润。
T3：肿瘤最大直径大于5cm，或不论大小有深部或尿道浸润。
T4：肿瘤侵犯临近组织。
N：局部淋巴结。
N0：未扪及淋巴结。
N1：单侧活动性淋巴结。
N1a：淋巴结内未见转移。
N1b：淋巴结内可能有转移。
N2：双侧活动性淋巴结。
N2a：淋巴结内未见转移。
N2b：淋巴结内可能有转移。
N3：固定的淋巴结。
M：远处转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
(4)美国癌症联合研究会(AJCC)2002年的阴茎癌分期(表6-10)。
表6-10 AJCC的阴茎癌分期(2002年)
TNM定义：
1)原发肿瘤(T)
TX：原发肿瘤无法评估。
T0：无原发肿瘤的证据。
Tis：原位癌。
Ta：非浸润性疣状癌。
T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。
T2：肿瘤侵犯尿道海绵体或阴茎海绵体。
T3：肿瘤侵犯尿道或前列腺。
T4：肿瘤侵犯其他临近结构。
2)区域淋巴结(N)
NX：区域淋巴结无法评估。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：单个腹股沟浅表淋巴结转移。
N2：多个或双侧腹股沟浅表淋巴结转移。
N3：腹股沟深部淋巴结转移或单侧或双侧盆腔淋巴结转移。
3)远处转移(M)
MX：远处转移无法评估。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
4)附加描述符号：后缀“m”表明多原发性肿瘤的存在，并用圆括号加以记录，如pTa(m)N0M0。
7.诊断标准
(1)阴茎无痛性硬节或基底硬韧的溃疡。晚期为菜花样肿物，有恶臭，易出血。
(2)有包茎、包皮过长反复感染史。
(3)感染或转移可使腹股沟淋巴结肿大。
(4)病理活检可明确诊断。
8.鉴别诊断
(1)阴茎梅毒：阴茎头部及包皮处无痛性溃疡，肉芽紫红色，边缘高起发硬，与阴茎癌早期表现相似。但有冶游史，血清康、华氏试验阳性，溃疡分泌物暗视野检查可以查到梅毒螺旋体。
(2)阴茎结核：阴茎头结节或慢性溃疡，长期不愈，常可误诊为阴茎癌早期病变。但分泌物涂片、培养或动物接种，检出结核杆菌或局部活组织检查为结核病变。
(3)阴茎阿米巴病：阴茎头部溃疡，表面出血，有分泌物可误认为阴茎癌早期。但溃疡渗出物及局部活组织检查可以发现阿米巴原虫及阿米巴包囊。
(4)软性下疳：其病程经过与阴茎癌早期相似，但有性病接触史，杜克雷菌苗皮肤试验阳性，分泌物直接涂片或培养可检出杜克雷菌。
(5)凯腊增殖性红斑：阴茎头及包皮处有界限明显的深红色的圆形片状的斑块，亦有硬结或溃疡者，常误为是阴茎癌的癌前期疾患，但病理学检查表现为表皮棘层细胞不典型增生，真皮内有淋巴细胞浸润。
(6)博温病：为阴茎头部鳞状丘疹斑或红色鳞屑斑，界限清楚或有浅表溃疡，与阴茎癌早期不易鉴别。应用连续切片的病理组织学检查，位于表皮内时期的鳞状细胞癌为博温病，癌细胞侵入真皮，则为阴茎鳞状上皮癌。
(7)阴茎角化症：阴茎角化症早期阴茎头部出现硬结，逐渐高起长大脱屑，但不破溃。病理组织学检查可见乳头状鳞状上皮细胞团块，有许多棘细胞，基底膜肥厚。
(8)阴茎尖锐性湿疣：阴茎冠状沟处病毒感染后引起上皮细胞增生的瘤样病变，可形成溃疡，与阴茎癌早期相混淆。但病理组织学检查可见上皮呈乳头状增生，表皮丁突向下延伸，棘细胞层增厚，有多数核分裂，但没有细胞的不典型性和多形性生长，更没有浸润性生长。
(四)阴茎间叶组织瘤
阴茎间叶组织瘤也称阴茎间质瘤或结缔组织瘤，临床甚为少见。间质瘤发生于阴茎头者多属良性，如血管瘤、神经瘤、脂肪瘤、肌瘤、纤维瘤等，多无临床意义。发生于阴茎体者多为恶性，如纤维肉瘤、内皮瘤等。恶性间质瘤浸润深广，早期由血运转移。
1.病理生理 肿块活组织检查可见其特征性变化。良性者，纤维瘤可见增生的纤维组织；纤维脂肪瘤则由成熟的纤维结缔组织和脂肪组织混合组成；平滑肌瘤则为细胞形态较一致的平滑肌细胞；血管瘤是由各种类型增生的血管组成；神经节瘤是由成熟的神经节细胞组成，伴有分化良好的神经纤维成分。恶性者，纤维肉瘤，由排列成层的梭形细胞组成，细胞核呈卵圆形，大小不一。细胞之间有胶原性物质，核丝分裂象很多，富于血管。内皮瘤为少见的阴茎肉瘤之一，恶性程度最高，肉眼观为灰色橡皮样肿块，镜下见瘤细胞排列成假性腺泡状，腺泡间隙有大而多角形的细胞，内有清澈的细胞浆，间隙中常含有红细胞，核丝分裂像多见。
2.临床表现与检查
(1)病史：大部分病例有包茎或包皮过长。
(2)症状：局部疼痛、出血，合并感染或创伤时，症状加重。恶性间质瘤转移后可出现咳嗽、咯血、腹痛、恶心、呕吐等症状。
(3)检查：阴茎头部、包皮系带周围、冠状沟处或阴茎体部的肿块，良性者一般有蒂，界限清楚。恶性者肿块较深在，界限不清。可引起阴茎异常勃起，如阴茎内皮瘤。
3.诊断标准 诊断主要依据组织学检查。
4.鉴别诊断 阴茎尖锐性湿疣阴茎头、冠状沟、包皮系带周围病毒感染后引起上皮细胞增生的瘤样病变。一般有蒂，亦有为广阔的基底。与阴茎间叶组织瘤临床不易鉴别，但活组织检查可见上皮呈乳头状增生，有较多淋巴球浸润，表皮丁突向下延伸，棘细胞层增厚，有多数核分裂，但没有细胞的不典型性和多形性生长，更无浸润性生长。
(五)阴茎黑色素瘤
阴茎黑色素瘤临床甚为少见。肿瘤多发生于阴茎头，但亦可发生于包皮及阴茎体。
该肿瘤好发于40岁以上的中年和老年人，病因仍不明确，属于高度恶性肿瘤之一，其预后多不良。其临床诊断正确率仅为50%左右，易被误诊为色素痣、蓝痣、老年角化病、色素性乳头状瘤、色素性神经纤维瘤、血管瘤、炎性溃疡、鳞癌等疾病。主要依据组织学检查进行鉴别。
1.流行病学 阴茎原发性黑色素瘤较罕见。约为阴茎癌的1%。白种人发病率多于黑人。多见于37～78岁，平均年龄约60岁。
2.病理生理 活组织检查为诊断的重要依据。显微镜下可见瘤细胞的细胞浆中常含有多量的黑色素，色素颗粒细而均匀分布，似粉末状，有时色素量少或缺如，需用银染法来证实黑色素存在或具有产生黑色素的能力。真皮乳头变宽，其间充满着平行排列的瘤细胞团及交错的束条，常有核丝分裂像。
3.临床表现与检查
(1)病史：常有阴茎头部黑色素痣、蓝痣等病史。
(2)症状：早期无疼痛及其他症状，就诊时约半数已有淋巴结、肺或其他内脏转移。故出现局部瘙痒、疼痛、出血及咳嗽、咯血、恶心、呕吐、腹痛等转移症状。
(3)检查：阴茎头、阴茎体及包皮处可见棕色、棕黑色或蓝黑色肿瘤，边缘潮红，常伴有出血、感染，形成溃疡，有时可见有卫星结节、腹股沟淋巴结肿大等。
4.诊断标准 依据肺、肝、骨、脑及腹股沟淋巴结有无转移确定临床分期，一般将阴茎黑色素瘤分为三级。
Ⅰ级：病变限于阴茎，无腹股沟淋巴结转移。
Ⅱ级：有单侧腹股沟淋巴结转移。
Ⅲ级：直接浸润阴茎周围软组织或发生远处转移。
5.鉴别诊断
(1)阴茎良性色素痣：生长缓慢，无疼痛不适。当恶性变时，则生长较速，且可出现转移。活组织检查良性色素痣细胞间变不明显，无核分裂像及坏死。
(2)阴茎鳞状上皮癌：当鳞癌分化差以及黑色素瘤含色素很少或不明显时，两者鉴别不易。黑色素瘤常伴有交界变化，鳞癌没有；做银染可以证明黑色素瘤含有黑色素或具有产生黑色素的能力。
(六)阴茎基细胞癌
阴茎基细胞癌又名基底细胞上皮瘤、基底细胞瘤，临床极为少见，早期为一表面光亮的具有珍珠样隆起边缘的圆形斑片。表皮菲薄，常可见到少数扩张的毛细血管，也可表现为淡红色珍珠样苔藓样丘疹或斑块，表面稍有角化或伴有小而浅表的糜烂、结痂或浅表溃疡。
1.流行病学 阴茎基细胞癌比较罕见。
2.病理生理 活组织检查见肿瘤细胞为基底细胞，细胞小、浆少、边界不清、核大卵圆形、深嗜碱性。根据分化程度可分为分化型和未分化型两类。
3.诊断
(1)无明显症状，合并感染时，可伴有疼痛、不适。
(2)检查：阴茎头或阴茎体部可见到边界分明的结节，中间有溃疡，周围有色素沉着。
(3)根据生长方式，临床分为5种类型。
1)结节溃疡型：开始为一种小而有蜡样光泽的结节，其后中央常形成溃疡，周围绕以珍珠样隆起的边缘，此即所谓侵蚀性溃疡，严重者破坏整个阴茎。
2)色素沉着型：与结节溃疡型不同点在于皮损有黑褐色色素沉着，有时易误诊为恶性黑色素瘤。
3)硬斑型：表现为一种硬变的黄色斑块，边缘不清，表面光滑。
4)浅表型：表现为一或数块红斑状轻度浸润斑，表面有浅表性溃疡和结痂。
5)爬行扩散结瘢型：开始为脱屑、糜烂或小结节，后扩大成斑，边缘不规则，中央萎缩并有浅溃疡。
4.诊断标准 根据典型的溃疡可做出诊断，关键是能够想到此病。最后确诊靠组织学检查。
5.鉴别诊断 应与阴茎鳞状上皮癌鉴别。阴茎鳞状上皮癌早期为类丘疹、疣或溃疡等病变，可与阴茎基细胞癌相混。活组织检查可见不典型或异型鳞状细胞可以鉴别。细胞分化不好时，鉴别困难，可通过连续切片和长期随访进行鉴别。