胸膜炎症和积液

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第36页（2337字）

结核性、化脓性胸膜炎较为常见。当胸膜附近的肺部出现各类炎症时胸膜易受累，形成胸膜炎，在少数情况下胸膜炎是通过血行感染而致病。也有一部分胸膜炎的发生与机体的变态反应有关。病理上主要为渗出性炎症，后出现积液，其量不等，可为游离积液，也可位于叶间、肺底等局限性积液。化脓性感染造成积脓可形成脓胸。胸膜炎临床症状有发热、胸痛及白细胞计数增多等表现。当积液量大时，常引起呼吸困难。

【X线诊断】

胸腔积液量在300ml以下时X线检查不易发现。积液量在300～400ml时，肋膈角可变浅或变钝，能随呼吸或体位改变而移动。当液体量逐渐增加时，外侧肋膈角消失，掩盖膈顶、肺野下部等，膈面以上肺野呈均匀致密阴影，其上缘呈外高内低的弧形凹面。当积液上缘达第四肋前端以上，第二肋前端以下时为中量积液。积液量达大量时，其上缘超过第二肋前端，常造成胸廓膨隆，纵隔向健侧移位。卧位时，患侧肺野密度可均匀增高，能显示肋膈角和膈顶。

胸腔积液时如发生胸膜粘连将液体局限在胸腔某一处即为包裹性积液，X线切线位投照时表现为紧贴胸壁的边界清晰的梭形致密阴影，与肺组织分界明显，多位于侧后胸壁。

积液局限于叶间裂处为叶间积液，可与胸腔积液并存。当X线投照方向与叶间裂一致时，表现为密度均匀的梭形、圆形或卵圆形影，边界清楚，其长轴与叶间裂方向一致。水平裂间的积液在正位与侧位均能显示。斜裂间的积液在正位表现为中下肺野大片状密度增高阴影，侧位才能显示梭形致密阴影。

肺下积液即液体位于膈胸膜腔内。立位检查见“横膈”升高，“膈”顶最高点移向外侧，随体位改变，其“膈”顶形态也改变。积液位于左侧时，左侧膈顶与胃泡间的距离增宽。仰卧时液体流向肺野，使患侧肺野密度均匀增加，显示真正膈。亦有极少数因胸膜粘连而不能流出者可采用超声或CT检查帮助鉴别。

纵隔积液为液体积聚于纵隔旁胸膜腔内，表现为纵隔影局限性膨出或呈增宽致密阴影，常与胸腔积液并存。

化脓性胸腔积液的早期表现同胸腔积液。慢性常可引起胸膜广泛性增厚，形成包裹性脓胸，并形成死腔。累及肋骨时可有肋骨骨髓炎改变。可形成瘘管与支气管或胸壁相连。可引起胸膜钙化，患侧胸廓塌陷，横膈上升。纵隔向患侧移位。

【超声诊断】

游离胸腔积液声像图：超声显像时通过肋缘下斜切或第8～10肋间处斜切观察，在肺的强回声与膈肌及肝脏之间，呈小片长条状无回声区，其范围及形态可随呼吸运动改变，积液增多时，其范围也扩大。当积液较多时，纵切探测示无回声区呈上窄下宽的三角形，横向沿肋膈角探测呈片状无回声区。大量胸腔积液时整个胸腔呈一大片无回声区，膈肌回声带向下移位，心脏回声向健侧移位。

局限性胸腔积液声像图：当包裹性胸腔积液局限于胸腔侧壁或后壁时，常在肺门强回声与胸壁之间显示半圆形或扁平状无回声区，近胸壁处基底较宽，肺底积液从肋间探查可以显示上下范围很窄的扁平状无回声区，膈肌强回声与肝脏回声紧密相贴不分离。肺叶间积液通过扇形探头或弧形探头等，在肋间斜切时显示外窄内宽的无回声区，纵隔积液在纵隔区呈现无回声区，形态不规则，常无明显边界及包膜回声。

脓胸时声像图上可呈胸腔积液图像，但在无回声区内出现微弱、散在而漂浮的回声。典型者出现分层现象：坐位横切面上，上部呈无回声区或仅微弱回声，逐渐向下可探及中等回声区。纵切面上则可见界面以上多为无回声区或稀疏微弱回声区，界面以下则呈密集且不均匀的低中回声区。

【CT诊断】

可见肺外围紧贴胸壁弧形或新月形低密度影，密度均匀，改变体位扫描积液影可移动。少量积液位于肋膈角内，表现为横膈上方的带状阴影，中等量积液时可出现临近肺门压缩性不张。大量积液可引起下叶的明显萎陷。萎陷的肺多在胸腔积液上向前移位，趋向肺门，其内可见充气的支气管断面。包裹性积液横断面扫描因部分容积效应可致边缘模糊，较大包裹性积液中心层面边缘清，增强边缘有强化。大量积液进入肺裂形成叶间积液时，其尖端指向肺门。当积液密度不均匀且高于软组织密度，要考虑血性胸水。形成脓胸时，表现为与胸壁成钝角的凸透镜状密度增高影，增强扫描后胸膜有强化，范围较大时可压迫临近的肺组织。

【MRI诊断】

表现为胸腔底面半月形或弓形均匀信号影，T₁加权像上呈低信号，但高于肺组织信号，T₂加权像上呈高信号，且对比度较好。叶间积液也呈长T₁、长T₂信号，而血性胸水在T₁与T₂加权像上均呈高信号。

【鉴别诊断】

在CT上诊断胸水应与腹水鉴别，胸水位于膈脚之后内侧，腹水见于膈脚前外侧，胸水随扫描层面向上越来越多，而腹水则与此相反，随扫描层面向下越来越多。当CT与MRI图像上在胸水内缘出现位于肺内或胸膜面上软组织密度阴影时，常提示有肿瘤的存在。