脾损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第82页（2228字）

脾损伤是较常见的腹部钝挫伤，按其损伤程度，可分为三种类型：①完全性破裂指脾实质及包膜均破裂，血液进入腹腔。②中央破裂即脾实质内破裂，形成脾实质内血肿。③包膜下破裂指包膜下脾实质破裂而包膜完整，形成包膜下血肿，由于血肿增大，也可导致包膜破裂。临床上完全破裂者有弥漫性腹痛及腹膜刺激征，以左上腹明显，叩诊移动浊音，肠音减弱或消失，常伴有休克。不完全破裂者主要为左上腹痛，脾肿大，伴压痛，一般无腹膜刺激征，有时伴有左下肋骨骨折及胸腔积液。

【X线诊断】

透视及平片表现为脾区密度增高，脾外形增大，轮廓模糊，左膈活动受限或升高。胃和结肠脾曲向内向前和向下移位。胃充气扩张及反射性肠郁张。约50%患者合并左下肋骨骨折。可出现腹腔积液征。

【超声诊断】

中央破裂为脾脏实质内破裂，可伴有脾内血肿，时间长形成血囊肿，超声表现为：①脾体积增大，局部脾实质回声紊乱，密度不均。②出现不规则回声增强或回声减低区。③当血囊肿形成时可出现圆形或椭圆形的无回声暗区。

包膜下破裂为脾包膜下脾实质破裂出血，表现为：①脾脏体积增大，形态改变。②在脾脏的某一局部可见形态不规则的低回声区或无回声区。③脾包膜明显隆起，病灶后壁回声增强。

真性破裂即完全性破裂，为脾脏的包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大量积血。表现为：①脾脏形态失常，体积缩小。②脾脏外侧呈断续状。③脾实质回声紊乱，密度不均。④脾周围甚至腹腔内均可见无回声暗区。

还可出现左侧膈肌呼吸运动减弱，左侧胸腔内积液。

【CT诊断】

脾包膜下血肿表现为脾周局限性呈新月形或半月形隆起，相应实质受压变平或锯齿状。1～2天内，血肿的密度近似于脾的密度，超过10天血肿的密度低于脾实质。增强扫描时显示脾实质强化，而血肿不变，形成密度差异。脾实质血肿表现为圆形或卵圆形的等密度区或低密度区。当合并脾包膜破裂则有腹腔内积血的表现。增强扫描时形成密度差异。单一的脾撕裂表现为单发不规则低密度区，在增强扫描时，脾实质内看到线样低密度区。急性期边缘不清，治愈期边缘清楚。当发生多发性脾破裂时，表现为呈多发性不规则的低密度区，且轮廓增大，增强后表现为多发性线条状低密度区，当脾脏出现不增强的区域，常提示损伤和(或)供血此段的动脉栓塞。脾包膜破裂时出现腹腔内积血及脾周血肿。

【MRI诊断】

出血的MR信号强度变化与出血时间有关。脾内出血或血肿形成早期，出血区域所含红细胞中为氧合血红蛋白和去氧血红蛋白。在T₁加权像上表现为等信号区，在T₂加权像上，由于去氧血红蛋白的存在，或显示为低信号区。在出血24小时之内，由于氧合血红蛋白的存在，MRI仅能显示血肿周围的水肿带，表现为长T₁长T₂信号，若应用短TR的T₁加权成像不易发现，而在长TR的T₂加权像上，水肿区的信号强度增加，与周围的正常组织形成鲜明对比，呈高信号的白色影像。出血后3～14天，去氧血红蛋白向正铁血红蛋白演变，红细胞溶解破坏，血肿外围为游离正铁血红蛋白，中心部分为去氧血红蛋白，在T₁加权像上，血肿外围呈白色的环状高信号，中心为低信号。在T₂加权像上，一般呈高信号，这时水肿仍存在。慢性期(出血14天后)，含铁血黄素沉着于血肿周围，其T2弛豫时间缩短，使高强度信号血肿的周边部出现环形的低强度信号。

【血管造影与DSA诊断】

选择性脾动脉造影表现为，小的脾血管破裂，造影剂从断裂处外溢。脾内或脾外伤有时可出现造影剂外流。脾轮廓不清，伴有周围肿块改变。脾内血肿所致占位改变，使血管移位、受压。有时可见门静脉早期充盈。

【鉴别诊断】

脾切迹或分叶 由于脾的切迹或分叶可形成边界锐利裂隙，个别可延伸至实质内，这类患者在腹部损伤时，易误认为脾破裂。当外伤引起断裂同时伴有出血或水肿，其断裂处边缘模糊不清，而脾切迹或分叶边缘清楚锐利。

脾内动脉瘤 在增强后的CT表现与脾内小血肿相似，但血管瘤边缘清晰，而随增强后造影剂充盈的不同时间变化很大，而血肿边界不清，常伴有脾出血改变。

充气的胃和结肠有时导致在CT片上与脾阴影重叠时出现类似脾内血肿的低密度征象。根据低密度影与脾外充气的胃和(或)结肠影相连，有助于鉴别，当然我们要注意充气的胃和结肠可能掩盖脾外伤的征象。

其他原因所致脾梗塞、外伤无论在CT或MRI图像上均表现为楔形低密度灶，难以鉴别，应结合病史和脾外伤后其他表现加以鉴别。