皮瓣移植
出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第106页（4074字）
皮瓣是由皮肤的全层及皮下组织所构成。皮瓣与皮片不同，皮瓣移植必须有与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后有供给皮瓣的血液和营养，才能保证皮瓣移植成功。与机体皮肤有蒂相连的，称带蒂皮瓣移植或管状皮瓣移植；行血管吻合的，称游离皮瓣移植。
【皮瓣的分类和特点】
1．带蒂皮瓣
(1)皮肤皮瓣。该类皮瓣是在缺损邻近设计皮瓣，没有知名动脉供血，故设计皮瓣时，其长宽比例要受到一定限制。一般来讲，在面部长宽之比以2∶1～3∶1为宜，肢体及躯干部位以1．5∶1为最安全。常用的皮肤皮瓣有对偶三角交叉皮瓣(“Z”字成形术)、滑行皮瓣(如“V-Y”成形术)、旋转皮瓣等(图12－7、图128、图12－9)。
图12－7 “Z”字成形术
图12－8 “V-Y”成形术
a．“Y”形切开，“V”形缝合 b．“V”形切开．“Y”形缝合
图12－9 旋转皮瓣应用
(2)动脉皮瓣。该皮瓣的特点是有一条知名血管供血．因此只要沿血管长轴设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。
①岛状皮瓣。皮瓣内含有一对知名动、静脉。该皮瓣血运丰富，生存力强，蒂长，不受长宽比例限制，可旋转至180°。如用颞浅动、静脉形成的头皮岛状皮瓣修复眉部缺损等。
②隧道皮瓣。隧道皮瓣指形成的皮瓣需通过皮下或深部组织内进行转移。它要求皮瓣内含有知名血管，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致，通过隧道的蒂部去除表皮。如用额部隧道皮瓣通过皮下隧道修复面颊部缺损等。
2．游离皮瓣
(1)直接皮肤血管皮瓣。营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出分支以供养皮下组织与皮肤。临床上常见的皮瓣如腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣属于该类。
(2)肌皮血管皮瓣。即肌皮瓣，血管通过肌肉发出营养支，垂直穿出深筋膜至皮下组织及皮肤。该皮瓣在制取时不能将皮瓣与深面肌肉分离，否则不能成活。如临床上多用的胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣属于此类。
(3)肌间隔血管皮瓣。动脉行走于肌间隔内，然后发出分支至皮肤。上臂内、外侧皮瓣属于这种类型。
(4)动脉干网状血管皮瓣。由动脉干上直接发出许多细小的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养所属的皮肤。这类皮瓣口径粗，易于吻合成功。足背皮瓣、前臂皮瓣均属于这种类型。
3．管状皮瓣
管状皮瓣，又称皮管。它实际上是一个双蒂皮瓣，是一种卷起来的完全封闭无创面的远位皮瓣。皮管的优点有：组织柔软，收缩性小，色泽好，血运丰富，易于成活，创面闭合，大大减少感染机会，并可借手腕的携带转移到体表的任何部位。缺点是治疗时间长，手术次数多。因此，能采用带蒂皮瓣或游离皮瓣移植时，最好不要选择皮管移植。
【皮瓣移植的适应症】
皮瓣具有大量的皮下脂肪组织，因此，它不仅能整复表浅创面或缺损，还可广泛用来整复较深层或洞穿性缺损。
(1)封闭或覆盖肌腱、肌肉、骨、神经、大血管等暴露的创面。
(2)某些器官的整复再造，如鼻、唇、颊、耳、阴茎等缺损。
(3)用于洞穿性缺损的修复，如面颊部、腭部的洞穿性缺损。
(4)矫治颈部瘢痕挛缩。
(5)还可用来治疗经久不愈的慢性溃疡、放射性溃疡、褥疮等。
【皮瓣的设计原则】
如前所述，皮肤皮瓣的长宽之比有一定限制，四肢和躯干长宽之比为1．5∶1，头面部由于血供丰富，长宽比例可达2∶1～3∶1。皮管的长度不要超过20cm，宽度不要小于6cm，即长宽之比不要超过3∶1。皮瓣或皮管均应按血管走向设计。取皮瓣的深度一般达深筋膜浅面。选择三种类型皮瓣时，原则上宁简勿繁，能用带蒂皮瓣修复的，不用游离皮瓣；能用游离皮瓣解决的，最好不要选用管状皮瓣。
【管状皮瓣的制取方法】
(1)按设计方法，用美蓝画好两条平行线。
(2)沿画线切开，先切开皮肤全层，等皮层收缩后，再切皮下组织，也可在切皮下组织时，刀刃斜向皮瓣，使皮层略宽于皮下组织层，这样可避免脂肪组织夹在切口之皮层间，影响愈合。
(3)在筋膜层进行分离后，将平行切口所形成的双蒂皮瓣的边缘相对缝合，使之形成皮管。注意皮管缝合时，皮下组织可不缝合，单纯缝合皮层即可。一般离创缘3mm进针，每针间距3mm。
(4)缝合供区的创面(图12－10)。
图12－10 皮管的制取方法
【皮瓣移植的注意事项】
1．带蒂皮瓣
(1)皮瓣设计时，应用美蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以免皮瓣转移后发生收缩。
(2)切取皮瓣时，应按所需厚度在同一水平切取，不可高低不平；操作要轻柔，要无创操作，避免损伤重要神经。
(3)皮瓣缝合前要严密止血，以免形成血肿；缝合后局部适当加压包扎，但不能压迫皮瓣蒂部。
(4)皮瓣转移后，供区创面要关闭，可直接拉拢缝合或植中厚皮片。
(5)需断蒂者，应在术后3周进行。
2．游离皮瓣
(1)行游离皮瓣移植时，毫无例外地均应行小血管吻合术，因此术者一定要掌握和通晓显微血管外科的知识和技术，才能保证手术成功。
(2)选择供区时，要考虑色泽、质地、厚度与受区相似，还要避免引起供区的继发畸形和功能障碍。
(3)供区的血管口径应与受区的血管口径尽可能相近。
(4)尽量缩短皮瓣缺血时间，一般应在受区条件准备好后断蒂，吻合要一次成功。
(5)应有足够长的血管蒂，一般在5cm以上，以保证吻合后无张力。
3．管状皮瓣
(1)皮管的血运在蒂部，所以在浸润麻醉时不要在蒂部和皮瓣的皮肤上刺针，以免手术失败。
(2)皮管断蒂前，应先测试皮管血运情况。测试方法：可在蒂部加压，用橡皮筋或止血钳的后端夹紧加压，如持续1～2h，肤色正常，不发紫，不苍白，即可断蒂。否则，应在断蒂前每日进行夹压训练。开始每次夹紧5～10min，以后每次夹压时间延长，直至夹住1～2h，皮肤色泽正常，方可断蒂。
(3)一般情况下，皮管断蒂转移在术后3周左右进行。
【皮瓣移植的术后处理】
(1)带蒂皮瓣移植后，应经常观察皮瓣血运。术后数小时内，如发现皮瓣发绀、充血严重，多为渗血或静脉回流不畅引起，应及时处理。如为渗血，可在缝合边缘拆除1～2针缝线，以利引流；若为静脉回流不畅，可考虑做若干小切口，去除瘀血。
(2)游离皮瓣移植术后，更应密切观察皮瓣血运情况，一般每小时1次。室温要保持在25C左右，以防血管痉挛。使用扩张血管和抗凝药物，如低分子右旋糖酐，每日2次，每次500ml静脉点滴。
(3)静脉栓塞和动脉栓塞是游离皮瓣移植术后最严重的并发症，常发生在术后72h内。静脉栓塞主要表现为皮瓣水肿紫绀；动脉栓塞主要表现为皮瓣苍白、皱缩，切开无血。出现上述情况后，应及时手术探查，重新吻合血管，不可延误时机。
(4)带蒂皮瓣如需断蒂和皮管断蒂转移，均在皮瓣移植术后3周进行。
(5)皮瓣移植后，皮肤的痛觉、触觉和温度觉在短期内是丧失的，故在感觉丧失期内，要避免烫伤和冻伤。