牙体缺损直接修复法

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第255页（7213字）

牙体缺损直接修复法是指不增加辅助固位装置，用修复材料在口内直接完成缺损牙体的修复。能作为牙体缺损美容修复的材料有玻璃离子、玻璃离子树脂水门汀、光固化复合树脂、光固化单组分复合体等。这种修复方法的适应症广泛，临床病例多，是当前使用最普遍的牙体缺损的美容修复方法。

【适应症】

(1)G．V．Black分类法中的Ⅲ类洞、Ⅴ类洞。

(2)牙颈部楔状缺损。

(3)切角受损不严重的Ⅳ类洞。

(4)外伤引起的未损及牙髓、切角破坏不严重的牙折。

(5)牙齿结构发育异常造成的表面缺损。

光固化复合树脂可用于上述适应症中的所有类型缺损。玻璃离子、玻璃离子树脂水门汀、光凝单组分复合体由于修复后强度不如光固化复合树脂，目前一般不用于有明显咬合力负担的牙体缺损修复。有关光固化复合树脂用于牙体修复的系统处理方法已在《贴面修复》一节中做了详细的介绍，玻璃离子修复方法与玻璃离子树脂水门汀大同小异。本节重点介绍光固化复合树脂修复中的牙本质处理方法、玻璃离子树脂水门汀及光凝单组分复合体的修复方法。

玻璃离子树脂水门汀修复

玻璃离子树脂水门汀是近年来开发出的新型牙科黏固修复材料，这种新型材料无论在操作的方便性和材料本身的性能上都较传统的玻璃离子优越。目前共有三个牌子推出，各采用不同配方，它们是Advance(Dentsply)、Fujiduet(GC)、Vitremer(3M)。三个品牌各有特点，很难说谁优谁劣。现以3M公司生产的三固化玻璃离子树脂水门汀Vitremer为代表，介绍此类材料的性能特点及修复方法。

【性能特点】

(1)3MVitremer玻璃离子树脂水门汀具有独特的、同时兼备3种经过改良的固化途径。

①光固化。与银汞合金和传统玻璃离子产品不同，3M Vitremer玻璃离子树脂水门汀系统可以光固化，其固化时间低于1min，同时提供充足的3min工作时间，而传统的玻璃离子一般操作时间低于2min。

②自凝固化。不同于光敏树脂及其他光固化玻璃离子材料，3M Vitremer玻璃离子树脂水门汀在4min内自行固化，而在无光照的情况下也能自凝固化，所以不需要对材料层层光照固化。

③真离子固化。不同于复合树脂、银汞合金以及其他“玻璃离子型”材料。3M Vitremer系统可通过酸／基反应产生固化，能够长期释放氟元素，并强化与牙体结构的黏结作用。

(2)3M Vitremer系统的抗折裂强度、径向抗张强度和抗压强度较一般传统玻璃离子水门汀有明显提高，而这3种强度对口腔修复来说十分重要。

(3)方便牢靠的整块修复。光固化复合树脂材料和一般光敏玻璃离子材料均有一个缺点，为了达到良好的固化及降低固化收缩，它们必须分层、分片涂布，层层光照固化。3M Vitremer系统由于能自凝，可以整块材料一次修复，光照一次。即使没有光照到达的部位，也能完全固化，不需层层光照固化，节约了工作时间，使操作更为简便。

(4)3M Vitremer具有一种很好的操作特性，工作允许时间4min，便于塑形，无需匆忙地充填材料，匆忙地塑形，并且光固化只需40s，从而减少了口水污染的可能性。

(5)与传统的玻璃离子材料相比，3M Vitremer黏结能力明显提高，与牙本质、牙釉质均能很强地结合，不易脱落、移位。

(6)备有多种颜色，使修复后更加自然、美观。3M Vitremer系统有4种Vita色泽可供选择，加上儿童色和修复核心制作的蓝色，共有6种色泽可供选择，能基本上满足临床需要。

【修复方法】

(1)牙体预备。去除腐败的牙体组织，不必做抗力固位洞型，可以保留无基釉，不要求在洞缘上制斜面。

(2)垫底。牙体制备后，用3%的双氧水清洗窝洞，75%的酒精消毒干燥后，在釉质和牙本质上涂底料，30s充分浸湿，风干，不要冲洗，表面显得亮泽。光凝20s。如果洞底近髓，最好先用氢氧化钙垫底后再涂底料。

(3)调混。根据需修复窝洞的大小，选择合适量的粉剂，根据说明书上介绍比例滴入适量液剂，用水门汀调刀在45s内完全调混，工作时间控制在4min以内。

(4)涂敷。大块涂敷修复材料，不必分层涂敷。最好稍微超充填，便于精修表面。光凝40s。

(5)精修。光凝后，可以立即用一般的磨光器材为玻璃离子树脂修复体造型。工作时应喷水降温，禁忌干磨。最后用磨盘或磨带磨光。

(6)上光漆。如有需要，涂上表面光漆，光凝20s。

光敏复合树脂修复

高分子光敏复合树脂与黏结剂和酸蚀技术的联合应用，给口腔美容修复带来了十分广阔的前景。有关光敏复合树脂的组成、性能、系统处理方法特别是对釉质层的处理方法已在《贴面修复》一节中做了较详细的介绍，这里主要介绍光敏复合树脂修复中牙本质处理方法，以目前在我国广泛应用的拜耳－上海齿科有限公司的gluma黏结系统为代表加以介绍。

【修复方法】

(1)清洁牙齿。用橡皮杯、毛刷和不含氟的浮石粉糊剂除去釉质上的碎屑和菌斑，牙间隙则用打磨条进行清洁。

(2)牙体预备。光敏复合树脂修复牙体缺损的固位力主要是通过黏结系统将复合树脂与牙体组织结合在一起，而不是通过传统的固位型来达到固位目的，因而光敏树脂修复的牙体预备与传统的Black氏的窝洞预备原则不同。酸蚀过的牙釉质和处理过的牙本质是复合树脂的固位部分，在可能的范围内，应尽量保护健康的牙体组织。这种修复方法不需附加机械的固位预备，例如鸠尾制备等。卤素光固化复合树脂在1～2mm的牙釉质厚度下可以聚合。牙体预备的关键是用金刚石车针在釉质边缘磨出一个0．5～1．0mm长的洞缘斜面。

(3)选色。在自然光线下用比色板选择合适颜色的复合树脂，选色在牙体缺损的美容修复中显得十分重要。

(4)隔湿。复合树脂的操作需要绝对干燥的工作区，因而隔湿显得十分重要，最好用放置橡皮障配合吸唾装置进行隔湿。

(5)牙釉质、牙本质层的系统处理：

①gluma黏结系统由一号液牙釉质酸蚀剂、二号液牙本质清洁剂、三号液牙本质黏结剂和四号液封闭剂组成。

②若牙体病损仅限于牙釉质层，则只需使用一号液和四号液，使树脂涂在牙体上产生机械性的结合力。

③若牙体病损涉及牙本质层，则应按顺序使用一至四号液。使树脂材料除在牙釉质上产生机械性黏结外，还在牙本质层上产生有机共价键结合。

④gluma黏结系统处理后，不必预先光固化，可直接涂敷复合树脂，成形后固化。

⑤树脂充填、修整、抛光，参考前面有关章节。

需要指出的是，虽然此系统没有提及垫底处理，但根据临床经验，对深的窝洞应用玻璃离子水门汀垫底，对近髓的牙体缺损最好用氢氧化钙垫底后再进行黏结处理，方能取得理想的黏结强度，同时又能很好地保护牙髓组织。gluma黏结系统的使用方法和作用机理见图28－1。

图28－1 gluma黏结系统的使用方法和作用机理

光凝单组分复合体修复

改进传统玻璃离子临床品质是多年来口腔修复材料的研究方向之一，而目标是以达到最新复合树脂材料的操作性和美观性。Dentsply(登士柏公司)最新研制开发成功的单一成分光凝复合体材料Dyract是一种崭新的复合材料，它综合了传统玻璃离子与复合树脂的很多性能优点，使用时既简便又可随意控制光凝系统，是当前比较先进的一种修复材料。

【材料特点】

(1)与牙齿有黏结性，且生物相容性好。

(2)牙体预备要求不严，只要能去尽腐质即可，不必制备抗力固位型，也不需预防性扩展。

(3)无需酸蚀处理，隔湿要求不如复合树脂修复严格，无吸唾装置也可进行操作。

(4)单一组分，无需调拌，不粘器械，操作方便。

(5)操作步骤少，省时间，工作效率高。

(6)色泽与透光性均佳，美观效果好。

(7)采用光凝体系，易于控制，固化后可立即精修、抛光。

(8)充填后材料能缓慢释放出氟离子，1年后仍继续有氟释放，有利于预防继发龋。

由于Dyract是一种最新开发出来的产品，与传统的玻璃离子和复合树脂在材料的组成、反应机理、与牙齿的黏结情况、材料的氟离子释放、物理性能、使用方法及注意事项等方面都明显不同。现将这方面的情况做简单介绍，以便在临床工作中能科学合理地使用这种新型材料，取得理想的临床效果。

【材料组成】

Dyract由修复材料与黏结底漆两部分组成为单一组分系统。

(1)修复材料为单组分光凝树脂基质材料，含有以下几种成分：

①UDMA树脂，组织相容性好。

②TCB树脂，是Dyract创新性能的重要成分，由丁烷四羧酸与羟乙基甲基丙烯酸酯起反应形成的新的双功能单体，每1个单位分子含有2个甲基丙烯酸酯原子团与2个羧基。一方面它能像甲基丙烯酸酯一样于引发聚合时交联；另一方面，如果水与金属阳离子存在，它能起酸－基反应而生成盐。

③锶氟铝硅酸盐玻璃，其重量占Dyract组成的72%，它被精细粉碎成直径平均为2．5μm大小的颗粒，作为填料，这种填料颗粒含有13%(重量)的氟化物。

④引发剂，引发聚合，与复合树脂的光凝系统基本相同。

⑤稳定剂，保证材料自身的寿命，防止自行聚合。

(2)黏结底漆(Dyract-PSA Prime／Adhesire)，为瓶装挥发性很大的液体，内含：

①Penta，它是能与牙齿的无机部分形成离子键结合的重要成分。

②TGDMA合成树脂，它决定着在不同单体中的交联水平。

③Elastomeric resin合成的弹性树脂，它决定着黏结底漆固化后的弹性。

④引发剂，同前述材料。

⑤稳定剂，同前述材料。

⑥丙酮作为一种高效溶剂，其作用是湿润牙釉质和穿透牙本质表面。

【材料反应机理】

开始阶段为光凝反应，其反应机制与光凝复合树脂相同。UDMA与TCB中可聚合分子以三元状相互联结，并通过包绕填料颗粒而加强。由于Dyract系无水配方，此阶段的TCB分子的羧基仍然维持不活动，没有发生离子交换反应。

第二阶段，已经聚合的材料在口腔环境中吸收水分，发生离子的酸－基化学反应，引起基质的进一步交联。这种水分吸收可以持续数月，直至整个材料达到3%的水分含量，这时Dyract材料自身含有引发离子酸－基反应所必需的成分。TCB分子中羧基引起金属阳离子从反应性的硅酸盐玻璃中释放出来，并最终导致在复合体的树脂结构中形成水凝胶。应该强调说明的是Dyract是光凝材料，单凭其自身酸－基反应不足以使糊剂硬固。

【与牙齿黏结】

(1)要想达到长期与功能性的修复，充填材料与牙齿硬组织之间应有牢固的黏结。Dyract的组成在某种程度上与传统的玻璃离子体相同，其高分子的电解质可与不经酸蚀的牙釉质和牙本质黏结，它是通过材料的功能性亲水性羧基与牙齿钙离子发生离子键结合，而且还可能发生氢键结合。PSA黏结底漆内还有另外的偶联剂。

(2)Dyract不仅与牙齿有牢固持久的黏结性能，而且它与牙本质之间的黏结强度还随着时间的推移而增加。

(3)Penta树脂中亲水的磷酸酯基团与牙齿表面羧基磷灰石的钙离子形成离子键结合。此外当使用黏结底漆并光照后，所有三种以甲基丙烯酸酯为基质的树脂的游离基聚合增加。以这种方式交联的树脂表面与牙本质的加强区，使得牙釉质和牙本质与修复材料相适应。放置修复材料在已固化的黏结底漆上，偶联剂的甲基丙烯酸甲酯基团与材料间发生反应。使用黏结底漆后，釉质的黏结强度增加1倍。

【材料的氟离子释放】

Dyract复合体中含72%(重量)的锶、铝、氟硅酸盐玻璃，连同其新使用的TCB树脂，当材料吸收水分后能产生氟离子释放。实验资料表明，材料固化1年以后，仍有氟离子释放，且保持同样高的氟弥散水平。它可使充填材料周围的牙齿硬组织的含氟浓度增加，从而有利于预防继发龋的发生。牙齿的氟离子浓度在它与材料的接触面及邻近的20μm厚度内最高。

【使用方法】

主要用于Ⅲ、Ⅴ类洞，牙颈部楔状缺损以及无明显咬合力的牙表面结构异常引起的缺损，乳牙Ⅰ、Ⅱ类洞。

(1)选色。以比色板为依据进行选色。

(2)窝洞预备。一般只要求去除龋坏牙体组织，不必做固位形。

(3)清洗。用橡皮杯与滑石粉清洁牙面，去除牙石、菌斑、软垢等，以清水冲洗吸干。

(4)牙髓保护。一般深度不需要特殊护髓，但对深洞紧靠牙髓处应用氢氧化钙垫底。

(5)涂黏结底漆。用刷子将黏结底漆涂于洞壁及洞缘之牙釉质与牙本质表面，使之湿润，等待30s，用气枪吹去多余溶剂，光照10s使之固化。最好再涂一层，立即以气枪吹并光照10s。第2次涂布能增加抗微渗漏的能力。

(6)放置糊剂修复材料。洞大而深者，应分层放置，每层厚度勿超过3mm，光照固化至少40s，充填物各个部位均应照射到，必要时从唇颊侧或舌腭侧进行照射。

(7)修整磨光。材料固化后可立即进行，方法同复合树脂修整磨光。