质量控制

出处：按学科分类—医药、卫生 科学普及出版社《麻风病实验室工作手册》第57页（3291字）

必须强调提高ML报告的质量，为此，除了要求从事此项工作的人员具有高度责任心，认真细致地按统一的常规查菌程序操作外，必须相对地稳定专业人员和实验条件，为实验室提供有充分自然光线的工作场地以及光学性能较好的显微镜等。必要的检验设备和化学试剂也是保证查菌质量的必备条件。同时，应拟定涂片质量考核标准，建立定期的抽样考核制度。兹将影响皮肤涂片质控标准的有关因素、质量考核方式及考核标准作一介绍。

一、与皮肤涂片质控标准密切相关的因素

(一)人员培训

从事麻风病细菌学检查的人员，首先必须接受正规的专业培训。使学员具有严谨、科学的工作态度，明确检验人员的工作职责及其重要意义。同时，要分别不同对象，对基础较差的学员，一般可考虑安排一个月左右的培训课程；对具有一定医学基础的学员，10天或两周左右的强化课程即能达到预期目的。进行短期培训时，除讲解查菌方法及操作要领等相关的理论外，着重针对实际操作反复训练。学习结束前，要对学员进行理论与实践相结合的考核。同时，应有针对性地进行现场巡回辅导，以巩固他们所学的专业知识。多年来的实践说明，有的基层防治单位使用未经正规培训的检验人员进行查菌或频繁更动检验人员，在一定程度上会影响查菌报告的质量。

(二)容易产生的人为及技术误差

工作人员缺乏对ML检查的基础知识和技术或粗心大意可造成误差。质量控制的目的应检查出误差，发现原因并设法矫正。通常出现的误差有以下几种。

1．标本混乱 由于标本混乱导致将这一例病人的结果报告成另一例病人的结果，将同时导致两例病人错误的诊断和治疗。为此，应做到以下几点：

(1)要用金刚钻笔在载玻片一端刻号记录。用胶布或蜡笔作标记容易因标记脱失出现错乱；

(2)搜集涂片前，需核对病人姓名和片号是否相对应；

(3)如有相同的片号，应加区别标记，并将检查日期标记在玻片上。

(4)核对是否有相同姓名和编号的报告。

2．涂片方面的技术差错，如涂片未立即固定或过度加热固定，涂膜在玻片上呈不规则的排列，涂膜带血，涂膜厚度不均或直径小于5毫米或大于7毫米。

3．结果报告的误差 最通常的差错是将弱阳性涂片报告为阴性，这主要是由于未按规定查够视野数或对涂膜厚薄相间的区域选看不当。另一种误差是将其它抗酸菌误认为ML导致假阳性报告。

4．染色造成的误差 染色时使用保存不善出现沉淀的石碳酸复红染液；染色时加温过度；由于脱色时间过短，易使经验不足者将红色背景中的非抗酸菌误认为ML；脱色过度，则使ML红色变淡乃至消失；复染的蓝色背景太深，容易遮盖细菌。

5．镜检记录方法的允许误差 目前国内外普遍使用Ridley对数分级法。虽对查菌结果可起到半定量的作用，但还不能认为它是十分完美的计数方法。因5～7毫米直径的涂膜约近千个油镜视野，但在镜检中，实际仅检查25～100个视野。加之涂抹的标本难以均匀，ML在涂膜内又是随机分布的，这在客观上易造成误差。同一张涂片报告的BI值，允许有0．5～1+范围内的误差。

6．仪器及试剂不符要求所致的误差

(1)使用了光学性能较差、机械部分不灵活的显微镜。

(2)使用了保存期过长、发生质变的化学试剂，或使用了不同厂家或同厂不同批的试剂。

二、建立定期的质量考核制度和考核方法

为使基层防治单位的皮肤涂片查菌质量稳定可靠，必须建立定期的质量考核评比制度。根据各地查菌的进度，原则上每年考核一次。除了主要由省皮肤病防治研究所技师考核外，市(地、州)级防治机构中确有经验的检验人员也应承担考核下一级查菌质量的任务。

具体考核方法可采用几种形式。既可将几个地区已检查的皮肤涂片搜集至中心实验室进行相互观察比较评分，也可直接到现场，逐县抽样考核。或对已开展MDT的县(市)采用读片会方式进行质量考核。兹将读片会考核的具体方法介绍如下：

读片会由各市(地、州)级防治机构主持，省皮防所负责技术考核。会前，通知各县届时指派专(兼)职检验人员带已查的染片、检查结果及显微镜前往参加。为避免复核人员评分的主观随意性，可按双盲法，按10%阳性和阴性比例随机抽片。对3+－6+的阳性涂片，按1－2%的比例抽查，重点抽查1+－2+的弱阳性涂片。将各县被抽取的涂片分别以代号(如：A、B……)标示，不注县名。然后，由复核人员对各县的涂片按质控标准(见第三段)逐片评定涂膜、染色及镜检的质量，记入“涂片染色质量评定表”(例见表1)。每张涂片的涂膜及染色评分以及BI值汇总记入“麻风病细菌检查复核表”(例见表2)。该表格按一式两份填写，分别由县、市(地、州)及省皮防所各存一份。

表1 涂片染色质量评定表

为了达到交流经验、共同提高的目的，在读片会期间，可选出符合率高及差异悬殊的已核涂片供与会者交叉读片，并根据总的评分评选出前三名质量优秀者，由当地主管部门给以适当的精神及物质奖励。同时也应找出造成质差的原因，共同接受教训。附表举例说明。

三、涂片质控标准

对于被抽查的涂片，要逐片地按以下质控标准给以评分。

(一)涂片

要求涂膜直径5～7毫米、厚薄均匀适度、不带血为合格。

评定时，用肉眼和显微镜结合观察。如某张涂片共6个涂膜，仅有一个涂膜带血，余均为合格，此张涂片的合格率则为83%。

(二)染色

视野清晰，平均每视野有1～几个组织细胞。ML呈鲜红色，背景呈浅蓝色，不含复红残渣，非抗酸菌皆为蓝色。符合上述要求者为合格。

(三)镜检符合率要求

对BI≥2．0的涂片，要求复核者与检查者之间的BI数值差异不超过±0．8；对BI＜2．0的涂片，要求两者间的BI值差异不超过±0．5。均以复核者的结果为比较的标准线。超过上述两个允许误差线界0．1，则自达标起码线界75%开始往下扣5%，以此类推。譬如：当复核某张涂片时，基层县检查的BI值为2．2+复核结果则为1．5+，超过允许误差0．5以上0．2，则应有75%往下扣10%，该片的符合率即为65%。

汇总各县被抽查涂片上述三项考核指标的合格率，即可分别标出平均合格率。分项及平均合格率均以75%为达标的起码线界，符合率愈高，说明愈符合质控要求。