出处:按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《常见肿瘤放疗简明手册》第229页(3457字)

12.1.1 概述

胃癌是人体最常见的恶性肿瘤之一,其发病率占全部肿瘤的第一位,死亡率占消化系肿瘤的半数。在我国,各地区发病率相差悬殊,一般而言,西北、东北、华北、华东某些地区为高发区。本病男性多于女性,男:女为2.3~3.6:1。胃癌可发生于任何年龄。多见于40~60岁,占70%。

12.1.2 病理

部位 根据胃的部位和累及范围,可分成四个部位:贲门区、胃体区、幽门区以及侵占2个或2个以上部位的广泛区。国内资料报告,幽门区最多(48.1%~52.5%),贲门区(16.1%~20.6%),胃体区(14%~14.8%),广泛区(7.3%~16.6%)

大体类型 根据胃癌的大体形态、生长方式、生长速度及发生基础,分成五型,即表浅型、肿块型、溃疡型、弥漫型。

组织学分类 常见的胃癌可分为四个主要类型,腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌。

蔓延、转移和播散 胃癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主,晚期还可经血行转移。

癌细胞→固有膜→肌层→浆膜→侵犯周围的组织器官、横结肠系膜、胰、腹膜、大网膜、肝、横结肠。

根据淋巴转移的先后顺序,大致分为三组。第一组:贴于胃壁的浅组淋巴结(胃大小弯、幽门上下、贲门旁等各组淋巴结)。第二组:深组淋巴结(脾门、脾、肝总、胃左动脉干淋巴结及胰十二指肠后淋巴结)。第三组:包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围的淋巴结。有时还可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。

晚期可经血行转移至肝、肺、骨、肾、中枢神经等。

胃癌的临床病理分期 结合手术所见及术后病理检查,国际抗癌协会曾制定了胃癌的TNM分期(图12-1)为了作参考,现将国际TNM分类法略加修改介绍于下。

T-原发肿瘤。为了便于估计肿瘤的范围及大小,可将胃划分为上中下三个区,在胃大小弯各分为三个等距离的点,并将相应的上下点联结,上1/3包括贲门及胃底,中1/3为胃体,下1/3包括胃窦。

T1肿瘤不管其大小,仅限于粘膜或粘膜下层(包括恶性带蒂息肉,恶性无蒂息肉样病变癌性溃疡,溃疡边缘或周围有癌性侵润)

T2肿瘤侵及肌层,但大小不超过一个分区的1/2

T3肿瘤侵及浆膜层,或虽未侵及浆膜层,然病变超过一个分区的1/2,但不超过一个分区

T4肿瘤占一个分区以上或累及周围组织

N-淋巴结转移情况。按上述,将胃引流淋巴结分为三组。根据肿瘤的部位及淋巴结转移情况而分为以下三级。

N0无淋巴结转移

N1肿瘤邻近部位的浅表组淋巴结转移。如胃窦部癌时幽门上下淋巴结转移

N2肿瘤远隔部位的浅组淋巴结转移(如胃窦部癌有贲门旁淋巴结转移),或如前所述的第2组淋巴结转移

N3第3组淋巴结转移

M一远处转移情况。

M0无远处转移

M1有远处转移

12.1.3 临床特点

早期往往无明显症状,随着癌瘤的发展才逐渐出现明显的症状。诊断往往被延误。

北京市胃癌协作组对1686例胃癌的资料进行了分析(表12-1)

表12-1 1686例胃癌的主要症状分析

12.1.4 诊断及鉴别诊断

病史 有上述症状或类似溃疡病反复发作或治疗无效,均应想到胃癌的可能。

胃液分析 测定胃内游离酸度或口服奎宁树脂2克后,测2小时内尿中排出奎宁的量,间接测胃酸含量。

粪便隐血检查

X线钡餐检查 是诊断胃癌的重要方法之一。

内腔镜检查 早期诊断准确率约90%。

胃脱落细胞学检查 阳性率90%以上。

免疫学检查法 国内资料,用α2GP即由胃癌肝转移灶制备的一种α2区带的糖蛋白。r-M球蛋白、FSA(胎儿硫糖蛋白抗原)、GCA(胃癌抗原)等方法,阳性率63%~85%。其缺点是假阳性也高。

12.1.5 治疗及影响预后的因素

对胃癌应采取综合治疗的原则。Ⅰ、Ⅱ期胃癌,以手术为主。术后辅以中药治疗,Ⅰ期可不用化疗。Ⅱ期可酌情配用化疗,Ⅲ期争取做根治手术或做姑息性切除术,术后并用化疗。Ⅳ期如无远处广泛转移,一般情况许可,可做姑息性手术或短路手术,术后用中药及化疗。

12.1.6 放疗原则及在治疗中的地位

对于胃癌放疗的作用,目前仍有争议。

单纯放疗 效果很差。

术前放疗 可杀灭和抑制部分癌细胞,使肿瘤局限,提高切除率,降低复发率。哈尔滨医科大学肿瘤医院李袢泉等报告,胃癌术前放疗切除率及根治切除率均较单纯手术提高20%左右,其一至五年生存率也明显高于单纯手术组。

定位及摆位要求 空腹,服300m1水或奶。仰卧或俯卧位,在模拟定位机下或X线透视下定位。照射时胃容量、体位和定位时相同。

设野 原发灶位于贲门、胃底者,射野应偏于左上腹,呈“”型。原发灶位于幽门及小弯侧者,照射野偏右上腹,分别包括胃左、大弯、小弯、肝总淋巴结等,腹背两野垂直照射。射野面积,以肿瘤组织外3~5cm为宜。一般8×8~14×14cm。

剂量 多数学者推荐DT3000~4000cGy/3~4周,未分化癌剂量可稍低。

日本相氏报告,术前照射2000cGy并用氟脲嘧啶者,和单纯照射3000cGy时效果一致。

有人推荐术前快速照射,防止术后复发。在1~2天内给予肿瘤量不超过1000cGy,立即手术。

放疗中应注意出血、穿孔、梗阻、放射性胃炎及周围组织脏器损伤等并发症。

手术中放疗 早在1964年日本阿部光幸首创术中放疗,可直视下杀灭手术区的潜在病灶及残存的癌细胞,降低手术种植和局部复发,提高五年生存率。

术后放疗 胃腺癌的术后放疗使用极少,小剂量无济于事,大剂量又将损伤正常组织,因此根治剂量很难达到。

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