治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第44页（6266字）
心境障碍的治疗主要包括药物治疗、电抽搐治疗及心理治疗三大类，为了获得理想的治疗效果，临床上常将上述方法合并使用。
一、抑郁发作的治疗
(一)药物治疗
第一个三环类抗抑郁药丙米嗪的出现，是继发现氯丙嗪后在精神药理学上的又一重大突破，此后新的抗抑郁物不断涌现。目前，临床上常见的有三环类和四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等几种类型。
1．三环类抗抑郁药 丙咪嗪(米帕明)、阿米替林、氯丙咪嗪及多塞平(多虑平)是临床上常用的三环类抗抑郁药，主要用于治疗抑郁发作，也可用于维持治疗，总的有效率为70%。此类药物对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效差，对伴有幻觉、妄想等精神病性症状的抑郁发作疗效也不理想。丙咪嗪有激活作用，适用于有明显的精神运动性迟滞的抑郁发作；阿米替林镇静作用较强，多用于焦虑和睡眠障碍突出的病人；多塞平具有较强的抗焦虑作用，但抗抑郁作用较弱。临床用药应从小剂量开始，逐步加量，1～2周加至治疗量，一般治疗量在100～300mg／d为宜，分2～3次口服，也可每晚睡前一次服用。急性期治疗6～8周。
一般用药2周左右显效，若用治疗量4～6周仍无明显疗效应考虑换药。若有效，应用治疗剂量维持6～8周，以后再逐步减量。以往提倡维持治疗剂量为治疗剂量的1／2～2／3，目前研究表现，抗抑郁药物维持治疗剂量应与治疗剂量相同，否则预防复发效果较差。
三环类药物抗抑郁疗效肯定，但其安全性较差，不良反应较多，过量后致死率较高。三环类药物都有一定的镇静、嗜睡等不良反应，以多塞平最重，其次为氯丙咪嗪和阿米替林，丙咪嗪最轻。且存在抗胆碱能和心血管等不良反应，常见有口干、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、直立性低血压和心率改变等。故老年及体弱者用量须减少，必要时应注意监护，而合并心脏疾病人不宜使用。
2．四环类抗抑郁药 马普替林是最常用的四环类抗抑郁药物，其抗抑郁作用与三环类相似，也具有明显的镇静及抗焦虑作用，但起效较快(4～7d)。该药的优点是抗胆碱能和心血管的作用较轻，不良反应相对三环类较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等，偶可引起癫癎发作。有效治疗剂量为150～250mg／d。另一种常用的四环类抗抑郁药为米安舍林，疗效与三环类相当，适合于激越性抑郁症。从10mg用起，2～3次／天，治疗量为30～90mg／d，最大剂量不超过120mg／d。
3．单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 主要有异丙肼、苯乙肼、苯环丙胺等药，由于对肝实质损害较严重，且与很多食物(含酪胺)和药物(如降压药、抗组胺药、抗胆碱能药及镇静麻醉药等)存在不良的相互作用，临床已极少用。以往多用于不典型抑郁症或难治性抑郁症。主要不良反应有肝实质损害、失眠、口干、便秘、排尿困难及低血压等。新型单胺氧化酶抑制剂如吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单胺氯化酶A抑制剂，它克服了上述MAOIs的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点，抗抑郁效果与丙咪嗪相当。适用于所有可应用三环类抗抑郁治疗的病人，更常用于三环类治疗无效者，而对老年性抑郁症及精神运动性迟滞的抑郁症尤为适用，对伴焦虑、强迫、恐惧症状的抑郁症及非典型抑郁症也有较好的疗效，且不需进行严格的饮食限制。有效治疗剂量为300～600mg／d，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。
4．选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) SSRIs是新一代的抗抑郁药物，都能选择性阻断5－HT的再摄取，目前已在临床应用的有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明及西肽普兰，有“五朵金花”之称。临床双盲随机研究表明，上述五种SSRIs对抑郁症的疗效优于安慰剂，与丙咪嗪或阿米替林疗效相当。与三环类相比，此类药物在安全性和不良反应特性上均有了显着提高，无镇静作用，且服药数量及次数较少，使用方便安全，对病人工作、生活能力影响很小，大多数病人可于门诊接受治疗，故有较好的服药依从性及耐受性。有效治疗剂量：氟西汀20mg／d、舍曲林50mg／d、帕罗西汀20mg／d、氟伏沙明100mg／d、西酞普兰20mg／dSSRIs的t1／2较长，一般为18～26h，每日只需1次给药。但起效较慢，需2～4周。
SSRIs不良反应少且较轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍，偶尔出现皮疹，少数病人能诱发躁狂。一般不能与单胺氧化酶抑制剂合用，如合用易引起5－HT综合征。
5．其他新型抗抑郁药 包括曲唑酮、万拉法新、丁胺苯丙胺、奈法唑酮、米他扎品、腺苷蛋氨酸、可莫沙平及圣·约翰草提取物等，前两种已在我国上市，后几种有的已经或正在我国进行临床试验。此类药物均与去甲肾上腺素(NE)和(或)5－HT系统有关。
(1)曲唑酮：是一种5－HT受体拮抗剂，临床试验表明对治疗抑郁症疗效与三环类相当。一般从小剂量开始，常用治疗剂量为200～500mg／d，分2～3次口服，起效时间为2～4周。本药具有明显的镇静作用，并与男性异常勃起有关，使其临床一线用药的作用受到限制。除此外，尚有口干、便秘、静坐不能、直立性低血压等不良反应。
(2)万拉法新：为苯乙胺衍生物，为选择性5－HT和NE重吸收抑制剂(SNRI)，但无毒蕈碱或α－肾上腺素能作用。与三环类相比，其抗胆碱能及心血管的不良反应小，耐受好，且起效较快(7～14d)，疗效与丙咪嗪或氟西汀相当。常用治疗剂量为75～375mg／d，分3次口服，适用于年轻病人及老年病人，以及难治性抑郁症病人。常见不良反应有恶心、嗜睡、盗汗、眩晕、口干、失眠等，剂量大于200mg／d时，可使血压轻度升高，临床见少部分病人能诱发躁狂。本药禁与MAOIs合用。
(3)米他扎平：它能拮抗中枢α2自身受体，增加5－HT和NE的释放。其抗抑郁作用与阿米替林相当。常用治疗剂量为15～35mg／d，分1～2次服用。常见不良反应有嗜睡、口干、食欲及体重增加。少见有皮疹、低血压及心悸，偶见有粒细胞减少及血小板减少。
(二)电抽搐治疗
电抽搐治疗是治疗重症抑郁症的最为有效的方法之一。适用于有强烈自杀观念和企图的病人、对抗抑郁治疗无效的抑郁症及病情严重而对药物治疗不能耐受的病人。6～10次为一疗程，见效快，疗效好。同期合并抗抑郁药物治疗时，应适当减小抗抑郁药用量。电抽搐治疗后，仍需用抗抑郁药物维持治疗。
(三)心理治疗
抑郁症病人消极看待自己及周围事物，往往存在重大的认知曲解及适应不良性行为，人际交往能力及心理适应能力差，且大部分抑郁症病人起病存在明显的社会心理因素，故在药物治疗的同时常需合并心理治疗。通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等支持性心理治疗技术，帮助病人正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。应用认知、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列治疗技术，帮助病人识别和改变认知曲解，矫正病人适应性不良行为，改善其人际交往能力和心理适应功能，提高病人的家庭及婚姻的满意度等，从而减轻病人的抑郁情绪，调动其积极性，纠正其不良人格弱点，提高其解决问题和应对应激的能力等，促进康复，加强社会支持系统，预防复发。其他尚有一些治疗方法，如睡眠剥夺疗法及光疗等。
1．认知治疗 最早由AaronBeck提出。抑郁症病人往往对事物的认识存在着重大认知曲解，包括对环境中负性方面的选择性注意及对其后果不现实、消极的评价、推论。如病人的淡漠和精力缺乏，是因为他们自己预计在各方面都会失败。认知治疗的目的是通过帮助病人识别和检验负性认知来缓解抑郁发作，防止病情反复，建立变通、灵活和积极的思考方式，并通过认知重建学得新的认知和行为反应。大部分研究认为，认知治疗的效果与药物治疗相当，且不良反应小，预后较好。一些研究表明，认知治疗和药物治疗相结合比单独用其中任一种方法效果均好。而有些学者认为，药物治疗或结合心理治疗应是严重的重症抑郁发作的治疗方法。
2．人际关系疗法 由Gerald Klerman创立的人际关系疗法旨在解决个别病人的人际关系问题。理论认为，当前的人际关系问题可能来源于早期不良的人际关系，而此人际关系问题会加速目前抑郁症的发展，致使病程延长。人际关系治疗是一种积极的治疗方法，治疗中不涉及内在的精神现象，如防卫机制和内心冲突，通常须12～16周。
3．行为治疗 有些研究认为，行为治疗是治疗重症抑郁的有效方法之一。根据学习心理学理论和心理学实验确立的原则，对个体反复训练，达到矫正适应不良性行为。给病人积极的支持，从而使他们学习适应环境。其中榜样的作用至关重要。
4．心理分析疗法 此疗法的目的在于改变病人的人格结构和特征，而不是单纯的缓解症状。增加人际间的信任、亲密和合作，提高应付悲伤以及其他许多情绪问题的能力，是此疗法的主旨。
5．家庭治疗 越来越多的证据表明，家庭治疗能帮助情感障碍的病人减少和妥善处理紧张情绪，从而降低疾病的复发机会。一般不作为重症抑郁首选治疗方法，但如果疾病已危及病人的婚姻和家庭，或疾病因家庭状况而加重或持续存在，须考虑实行家庭治疗。治疗时，需要考察病人在整个家庭的心理健康中所担任的角色，也要考察家庭在病人症状持续中所担任的角色。
二、躁狂发作的治疗
(一)药物治疗
目前用于躁狂状态的治疗的所谓情感稳定剂包括锂盐及抗癫癎药中的丙戊酸钠和卡马西平。因情感稳定剂起效时间较长，故在躁狂发作的初始阶段，往往合并具有镇静作用的抗精神病药物及苯二氮
类药物。
1．锂盐 碳酸锂至今仍是治疗躁狂状态的首选药物之一，总有效率达80%以上。其最佳适应证为典型或单纯躁狂发作，这些病人以心境高涨为主要症状，伴有夸大、动作增多、睡眠需要减少等躁狂典型表现。对于混合性躁狂发作，以易激惹为主要症状，同时伴有抑郁相关症状的发作，或快速循环型，其效果欠佳。急性躁狂发作时，碳酸锂的治疗剂量一般为0．6～2．0g／d，3～5d可加至治疗剂量，分2～3次口服，一般起效时间7～14d，维持治疗剂量为0．5～1．5g／d。年老体弱者剂量适当减小，与抗抑郁药、抗精神病药或电抽搐治疗合并时剂量也应减小。值得注意的是，锂盐的治疗量与中毒量比较接近，治疗过程中除密切观察病情变化和治疗反应外，应对血锂进行监测。急性期血锂浓度应维持在0．8～1．2mmol／L，维持治疗维持于0．4～0．8mmol／L，血锂浓度一般不超过1．4mmol／L，以防锂中毒。
锂盐常见的不良反应多表现在肾脏、神经系统、代谢、胃肠道、皮肤及甲状腺等方面，通常是一过性的，常出现恶心、呕吐、腹泻、口渴、多饮多尿、震颤、体重增加、痤疮及甲状腺肿大和黏液性水肿等。最为严重的是肾脏的毒性反应，包括轻度甚至严重的肾小管功能障碍，不常见轻度的非特异性形态学改变，少见肾病综合征。
锂中毒则可出现意识障碍、共济失调、高热、反射亢进、心律失常、血压下降、少尿或无尿等，必须立即停药进行抢救。
2．抗惊厥药物 有足够证据表明，卡马西平和丙戊酸钠可以作为躁狂发作的一线用药，也可作为锂盐的辅助药物或替代药，常用于对锂盐无效、不耐受、混合性发作、快速循环型及双相情感障碍的维持治疗。丙戊酸钠常用剂量为0．5～1g／d，也可以20～30mg／kg负荷量治疗，有效血浓度为15～50mg／L。从小剂量加起，一周左右加至治疗剂量，起效于2周左右。丙戊酸钠相对较安全，常见胃肠道、震颤、脱发、体重增加等不良反应。卡马西平常用治疗剂量为0．4～1．2g／d，有效血浓度为5～15mg／L，临床疗效于1～2周出现。常见不良反应有镇静、恶心、呕吐、视物模糊、皮疹、血液疾病和低钠血症，不良反应与剂量相关。其中最严重的不良反应为剥脱性皮炎、再生障碍性贫血、粒细胞增多症和血小板减少症，虽然少见，但是致命的并发症。卡马西平为P4503A4同工酶抑制剂，故在同时服用经此同工酶代谢的药物，如阿普唑仑、氯氮平、舍曲林及多种钙离子通道拮抗剂，应注意调整用药剂量。故使用以上两种药物均需要常规的肝脏和血液功能的监测。
3．抗精神病药物 氯丙嗪、氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作，且效果较好，多用于急性躁狂发作而锂盐等药物未起效时。有效治疗剂量视病情严重程度及药物不良反应而定，有报道氟哌啶醇会增强锂盐的神经毒性而引起意识障碍，故两者合用时剂量均宜减小。近年来有研究表明，新型抗精神病药物氯氮平、利培酮、奥氮平等治疗双相情感障碍有效，且不良反应较少。一般情况下，予口服抗精神病药物，氯丙嗪200～600mg／d，氟哌啶醇5～10mg／d，氯氮平200～500mg／d，利培酮2～6mg／d，分2～3次给药；奥氮平5～15mg／d，每晚一次给药。病情严重者可肌内注射或静脉使用氯丙嗪50～100毫克／次，或肌内注射氟哌啶醇5～10毫克／次，1～2次／日给药。
4．其他药物治疗 氯硝西泮、可乐定、维拉帕米及尼莫地平等可作为临床三线用药，尽管有研究发现此类药物对躁狂发作有效，但疗效明显不如锂盐、卡马西平及丙戊酸钠等可靠。
(二)电抽搐治疗
对急性重症躁狂或对锂盐治疗无效的病人有一定的治疗效果，其作用机制可能与药物相同，即纠正中枢神经递质的代谢异常。可单独应用或合并用药治疗，一般隔日一次，4～10次为一疗程。合并用药的病人应适当减少用药剂量。