人格障碍

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第72页（5146字）

一、概述

人格障碍是指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的、反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式极端或明显偏离特定文化背景、一般认知方式(尤其在对待他人方面)，对社会环境适应不良，明显影响其社会功能与职业功能，并已具有临床意义，常自感精神痛苦。病人虽然无认知功能缺损，但适应不良的行为模式难以矫正。通常开始于童年或青少年期，并长期持续发展至成年或终生，仅少数病人成年后可能在程度上有所改善。

人格障碍并不少见，国外发达国家的总的患病率介于2%～10%，如瑞典为2．7%、挪威为9．4%、英国为13%、德国为2．8%。国内1982年12地区精神疾病流行病学调查发现，人格障碍患病率为0．13‰；而1993年7地区的调查结果为0．1‰，均明显低于国外。但实际上，应用先进的工具证明，在我国人格障碍的患病率不低于国外。黄悦勤(1999)以“人格障碍问卷(PDQ－R)”、“父母养育方式问卷(EMBU)”和“一般资料问卷”为工具，对某重点理工科大学全体一年级的2205名学生进行调查，问卷筛查出的可疑人格障碍对象由精神科医师采用“国际人格障碍检查表(IPDE)”进行检查，发现人格障碍病例55人，患病率为2．5%，接近国外数字。

二、临床表现

1．偏执型人格障碍 偏执性人格障碍以猜疑和偏执为特点。始于成年早期，男性多于女性。表现对周围的人或事物敏感、多疑、不信任，易把别人的好意当恶意；经常无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋，因此过分警惕与抱有敌意；遇挫折或失败时，则埋怨、怪罪他人，推诿客观，强调自己有理，夸大对方缺点或失误，易与他人发生争辩、对抗；常有病理性嫉妒观念，怀疑恋人有新欢或伴侣不忠；易记恨，对自认为受到轻视、侮辱、不公平待遇等耿耿于怀，引起强烈的敌意，常有回击、报复之心；易感委屈，过高评价自己、自命不凡，总感自己怀才不遇、不被重视、受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；对他人的过错更不能宽容，固执地追求不合理的利益或权力。忽视或不相信与其想法不符的客观证据，因而很难以说理或事实来改变病人的想法。

2．分裂样人格障碍 分裂样人格障碍以观念、行为、外貌装饰的奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。表现为性格明显内向或孤独、被动、退缩，与家庭和社会疏远，独来独往，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友；面部表情呆板，对人冷漠，对批评和表扬无动于衷，缺乏情感体验，甚至不通人情；常不修边幅，服饰奇特，行为古怪，不能顺应世俗，行为不合时宜或目的不明确；言语结构松散、离题，用词不妥，模棱两可，繁简失当，但非智能障碍，系由于文化程度所致；爱幻想，独出心裁，脱离现实，有奇异信念(如相信心灵感应、特异功能、第六感觉等)；可有牵连、猜疑、偏执观念及奇异感知体验，如一过性错觉或幻觉等。因此，常被称为“怪人”。

3．反社会性人格障碍 反社会性人格障碍以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。男性多于女性。本组病人往往在少儿期就出现品行问题，如经常说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小；经常偷窃、斗殴、赌博、故意破坏他人或公共财物，无视家教、校规、社会道德礼仪，甚至出现性犯罪行为，或曾被学校除名或被公安机关管教等。成年后(指18岁后)习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。如经常旷课、旷工，不能维持持久工作或学习、频繁变换工作；对家庭亲属缺乏爱和责任心，不抚养子女或不赡养父母，待人冷酷无情；经常撒谎、欺骗，以获利或取乐；缺乏自我控制，易激惹、冲动，并有攻击行为，如斗殴，无道德观念，对善恶是非缺乏正确判断，且不吸取教训，无内疚感；极端自私与自我中心，往往是损人利己，或损人不利己，以恶作剧为乐，无羞耻感，故使其家属、亲友、同事、邻居感到痛苦或憎恨。

4．冲动性人格障碍 冲动性人格障碍以阵发性情感爆发，伴明显冲动性行为为特征，又称攻击性人格障碍。男性明显高于女性。常表现情感不稳，易激惹，易与他人发生冲突，可因点滴小事爆发强烈的愤怒情绪和攻击行为，难以自控，事前难以预测，发作后对自己的行为虽懊悔，但不能防止再发；人际关系强烈而不稳定，时好时坏，几乎没有持久的朋友；激情发作时，对他人可作出攻击行为，也可自杀、自伤；在日常生活和工作中同样表现出冲动性，缺乏目的性，缺乏计划和安排，做事虎头蛇尾，很难坚持，需长时间才能完成某一件事。

5．表演性人格障碍(癔症性人格障碍) 表演性人格障碍以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点。患病率两性无明显差异。表现情感体验较肤浅夸张、做作，犹如演戏，经常需要别人注意，为此常哗众取宠、危言耸听，或在外貌和行为方面表现过分；常渴望表扬或同情，经不起批评，爱撒娇，任性，急躁，胸襟较狭隘；自我中心、主观性强，强求别人符合其需要或意愿，不如意时则强烈不满，甚至立即使对方难堪；暗示性强，意志较薄弱，容易受他人影响或诱惑；爱幻想，不切实际，夸大其词，可掺杂幻想情节，缺乏具体真实细节，难以核实或令人相信。喜欢寻求刺激，而过分地参加各种社交活动。

6．强迫性人格障碍 强迫性人格障碍以过分要求严格与完美无缺为特征。男性多于女性2倍，在强迫症中，约72%的病人在病前具有强迫性人格。常表现为对任何事物都要求过严、过高，循规蹈矩、按部就班、不容改变，否则会感到焦虑不安，并影响其工作效率；拘泥细节，甚至对生活小节也要程序化，有的好洁成癖，若不按照要求做就感到不安，甚至重做；常有不安全感，往往穷思竭虑或反复考虑，对计划实施反复检查、核对，惟恐有疏忽或差错；主观、固执，比较专制，要求别人也要按照他的方式办事，否则即感到不愉快，往往对他人做事不放心；遇到需要解决问题时，常犹豫不决，推迟或避免做出决定；常过分节俭，甚至吝啬；过分沉溺于职责义务与道德规范，责任感过强，过分投入工作，业余爱好较少，缺少社交友谊往来。工作后，常缺乏愉快和满足的内心体验，相反，常有悔恨和内疚。

7．其他类型 如焦虑性人格障碍、依赖性人格障碍等。

焦虑性人格障碍特征是一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。依赖性人格障碍特征是依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常感到自己无助、无能和缺乏精力。

三、诊断

【症状标准】个人的内心体验与行为特征(不限于精神障碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：

(1)感知的异常偏离；

(2)情感(范围、强度及适切的情感唤起和反应)的异常偏离；

(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；

(4)人际关系的异常偏离。

【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。

【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。

【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。

四、治疗

由于人格障碍的本质和发生原因尚未解决，因此对治疗作用的估价不一。Kraft(1965)复习有关治疗的资料后指出，即使是最严重的病例，经过一个阶段治疗后，亦可获得好转。在人格障碍的治疗上，应该清除无能为力的悲观论点，采取积极的态度进行矫治。

(一)药物治疗

人格障碍的精神生物脆弱性包括认知、情感、冲动控制和焦虑调节等4个方面，从而与不同类型的人格障碍相连。药物治疗可针对这些方面开展。

1．认知／知觉障碍与古怪组(偏执型、分裂样型、分裂型)相连 氯丙嗪、甲硫哒嗪、氟哌啶醇、哌嗪类等精神病药曾用于这一组人格障碍病例。人格障碍病人在应激影响下发生急性精神病时，亦可使用抗精神病药。

2．情感不稳定是边缘型、冲动型人格障碍的主要特征 碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等心绪稳定剂可改善症状。冲动与5－羟色胺水平低有关，而且这些情感不稳定人格障碍病人常伴发抑郁，则抗抑郁剂可发挥有益影响，特别5－羟色胺再摄取阻断剂(SSRIs)如氟西汀、舍曲林。

3．冲动／攻击性、边缘型、反社会型、冲动型人格障碍病人有较高的冲动性和攻击性 用SSRIs、碳酸锂、卡马西平等药物有效。

4．焦虑、强迫型、焦虑型(回避型)人格障碍病人伴有明显焦虑 可用抗焦虑药改善之。既往曾用氯氮、地西泮、奥沙西泮等治疗此类人格障碍，目前多用阿普唑仑。

5．其他 早年曾用苯丙胺治疗反社会人格，但收效有限。哌甲酯对成人人格障碍有效。对冲动控制不良者可用解痉药，特别是脑电图示每秒14～16阳性棘波者。电抽搐治疗仅限于改善人格障碍病人伴发的焦虑和抑郁。精神外科已为日益发展的药物治疗和精神治疗所取代。

(二)精神外科治疗

大脑一定部位(杏仁核、扣带回、内束前肢、尾状核下)定向破坏手术可改善某种类型的人格障碍症状，如冲动行为明显者，但手术可导致不可逆脑局部损伤，故外科治疗应采取慎重态度。

(三)心理治疗

心理治疗对人格障碍是有益的，通过深入接触与他们建立良好的关系，以人道主义和关心的态度对待他们，帮助他们认识个性的缺陷所在，进而指出个性是可以改变的，鼓励他们树立信心，改造自己性格，如遇到困境，可进行危机干预。

治疗性社区或称治疗性团体，实际上是一种生活和学习环境，通过参加其中活动，以控制和改善他们的偏离行为。在这里，他们可以丢掉那些获得和习得的不良习惯，与参加这一活动的其他成员的相互交往，控索新的和较适合的恢复方法和途径。Craft(1965)、Mile(1969)都证明，这种集体治疗方式较个别精神治疗有效。

(四)教育、训练和安排

多数学者指出，惩罚对这类人是无效的，更需多方面紧密配合，对他们提供长期而稳定的服务和管理，特别是卫生部门和教育系统的配合。以精神科医师为媒介，组织各种服务措施。丹麦有处理此类人的特殊中心，由精神科医师、社会工作人员和律师组成，由一全日工作的管理人员主持日常工作，并经常与精神病福利官员、社会治安部官员、职业介绍所官员等取得密切联系。管理人员根据不同情况召开会议，请部分有关人员参加。这类中心不仅起矫正和整顿作用，而且提供全日性门诊咨询服务，给这类人以持续的关照和支持。在那里，管理人员与寄宿舍、临护车间、日间医院、工业复员部门、综合医院、急诊室等机构取得密切配合。实践证明，这种做法对慢性人格障碍是有益的。