肌强直

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第552页（7350字）

肌强直是一组肌肉疾病的症状。临床特征为随意肌主动收缩后，或给予电刺激或各种机械性刺激后，肌肉出现强直性收缩且不能立即松弛。重复肌肉收缩或反复电刺激刺激后肌肉放松，强直症状消失。寒冷环境可使肌强直症状加重，用叩诊锤叩击肌肉时可有肌球出现。肌电图检查可见肌强直电位。引起肌强直的主要病种为以下四种类型：即强直性肌营养不良症、先天性肌强直症、先天性副肌强直症和症状性肌强直。前三种肌强直疾病有明显的家族遗传倾向。鉴于症状性肌强直症的肌强直现象仅局限于少数肌群，故本文从略，仅就前三种论及。祖国医学将本病归于风证、痉证及痿证范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

肌强直的发病原因尚不清楚。一般认为，肌强直的发生直接与肌细胞膜结构和运动功能异常有关。并与遗传因素，免疫因素有关。

(一)遗传因素：前三种肌强直症均呈常染色体显性遗传。①Thomsen(1948)统计了肌强直性营养不良症的21个家族1148个成员，其中有患者101人。截止到1988年我国已报告100多例。其基因频率为1．6×10^－5／代。白种人的发病率为1～37人／10万人口·年，两性均可罹病。男性略多而严重。现在国外的研究结果一致公认强直性肌营养不良的遗传位点在染色体19q13．3上，基因动态突变是肌强直蛋白激酶(又称cAMP依赖性蛋白激酶)基因3’不译制区，三核苷酸CTG(C－胞嘧啶，T－胸腺嘧啶，G－鸟嘌呤)重复片断扩增突变，系一种新的基因突变机理和新的遗传机理。19号染色体上的肌强直蛋白激酶为本病的致病基因。该蛋白激酶活性缺乏在本病的发病机理中起重要作用。②Thomsen(1876)报告了他本人及家族4代共有20名先天性肌强直症患者。其后有人追溯此家族8代共有患者68例。截止到1988年我国已报告70多例。此病患病率为0．3～0．6／10万人口。③先天性副肌强直症是由Eulenberg(1866)及Rich(1894)首先描述的。截止到1988年我国已报告60多例。

(二)肌细胞膜结构异常学说：一般认为肌强直的产生与肌纤维膜的异常有关，是一种广泛的膜异常。膜的通透性改变，离子通道紊乱及膜的生化异常等直接影响膜机能与代谢，使膜兴奋性异常，出现肌强直及多系统功能障碍。①强直性肌营养不良症可有红细胞及嗜中性白细胞膜的异常。单核细胞及骨骼肌胰岛素受体以及平滑肌肾上腺素能受体等改变，考虑可能为广泛的细胞膜基因缺陷。②最近，有人认为先天性肌强直症的主要缺陷是肌纤维膜的不稳定性。对各种刺激(尤其是钾离子)过敏所引起的。③先天性副肌强直症可能由于钠离子通道增加使其膜去极化及肌纤维麻痹，细胞内的钠离子增加，干扰了肌肉收缩后肌浆网内钙离子的摄取，因而发生肌强直。本病离子通道异常的原因在于构成离子通道的大的蛋白分子，因温度变化可产生这样的缺陷，另外可能由于遗传因素使膜磷脂的构成发生改变致使肌膜流动紊乱。

(三)免疫学说：临床上强直性肌营养不良症常有易于并发其他自身免疫性疾病的倾向，如重症肌无力、多发性硬化等。对本病患者测得血液中免疫球蛋白降低，低滴度的乙酰胆碱受体(AchR)抗体，以及发现本病患者的T淋巴细胞数减少，尤其是细胞下降较细胞更明显。这些体液免疫和细胞免疫异常，提示本病可能与免疫异常有关。

二、中医病因病机

(一)诸暴强直，皆属于风。本病系素体阳虚，风寒之邪，侵袭肌肤，壅阻经络，致经脉拘急。无汗者为刚痉，有汗者为柔痉。

(二)诸风掉眩，皆属于肝。本病因先天之气不足，精血虚亏，肝失所养，肝风内动而致痉。

(三)因先天禀赋不足或劳倦伤及脾肾，致气血精微不足，因而出现肌肉萎缩无力的痿证之象。

【临床表现】

一、症状和体征

肌强直的特征为受累横纹肌，自静止状态到开始运动时不能立即收缩，一旦开始收缩又不易立即放松，经过反复多次的收缩与放松运动，方能转为自如。在寒冷环境中，月经期，妊娠末期或遇饥饿、疲倦、强烈情绪反应时可触发这种强直状态，而气候温暖，适量饮酒可使之逐渐消逝。叩击肌肉时，被刺激处立即出现肌球或凹陷，持续数秒或数十秒。当肌强直时，肌肉隆起，坚硬。全身感觉正常。肌力和腱反射根据不同的症型而异。

二、临床分型

根据临床不同特点分为三种疾病类型。

(一)强直性肌营养不良症(myotonic dystrophy)：常在20～25岁起病。主要临床特点为受累骨骼肌萎缩、无力、强直，并伴有多器官营养不良症状。以前两种症状为突出。全身骨骼肌均可受累，肌肉萎缩和无力，对称出现于咀嚼肌、面肌、胸锁乳突肌、前臂肌、股四头肌、足背屈肌等。可见典型的“斧状头”和“鹅颈”征象。肌萎缩不仅波及肢体远端肌群，近端肌群也不能幸免。四肢无力逐渐加重。肌强直往往局限于手、前臂和舌肌。随着肌萎缩的进展，腱反射也趋于减弱和消失。晚期甚至肌强直也将消失。

(二)先天性肌强直症(congenital myotonia)：主要临床表现为全身性骨骼肌强直和肌肉肥大。肌强直症状可于出生时即出现，并可晚至青春期才发现，表现为肢体僵硬，动作笨拙。有典型的肌强直表现。肌肉发达，肌力正常，肌肉收缩时间延长，松弛能力降低，腱反射正常，注射新斯的明后症状可加剧。个别病例有情绪不稳、多汗、血管舒缩障碍等。晚期偶见肌萎缩。

(三)先天性副肌强直症(paramyotonia congenita)：通常幼年发病，主要临床病征是肌强直与阵发性无力。本病肌强直症状可出现于咽喉肌群、手、足等，但以面肌、眼轮匝肌最为明显。病变肌群对寒冷异常敏感。寒冷环境可出现全身肌肉的强直和无力。常有弥漫性的肌肥大现象。

三、伴发病症

强直性肌营养不良症常伴发白内障、秃发、性腺萎缩、甲状腺机能减弱、智力衰退及心脏损害等，较重患者后期常伴发心、肺并发症。尚有伴发重症肌无力、多发性硬化、糖尿病、自身免疫性甲状腺炎等。

【实验室及特殊检查】

本组病的实验室改变除了强直性肌营养不良症以外均不明显。

一、血液检查

(一)末梢血红细胞较正常人少。

(二)血清乳酸脱氢酶(LDH)及肌酸磷酸肌酶(CPK)可增高或正常。

(三)血浆IgG、IgM减少。

(四)血浆总胆固醇与脂蛋白增高。

二、电生理检查

(一)心电图可见P-R间期延长，QRS增宽，束支传导阻滞，心律不齐，心房颤动、室性异位节律等。

(二)肌电图检查：①强直性肌营养不良症表现肌强直电位，半数左右患者可出现运动单元时限缩短和多相波。②先天性肌强直症显示肌强直电位或肌强直样电位，插入电位延长，扬声器发出轰炸机俯冲般或蛙鸣样声响。③先天性副肌强直症在非麻痹期为强直放电，麻痹期多呈电静息。

(三)脑电图显示基本节律慢波化或散在慢波。

(四)视诱发显示P100潜伏期延长，异常率36．8%，视诱发电位异常与白内障无关。

三、影像学检查

(一)头颅X线片可表现颅骨增厚，蝶鞍较小，脑室扩大改变。

(二)头颅CT检查可显示大脑皮质萎缩和脑室扩大。

四、其他检查

(一)超声心动图可显示二尖瓣的前瓣或后瓣脱入心房，以及来自心室向心房的反流。

(二)基础代谢率下降。

(三)肺活量减少。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

(一)强直性肌营养不良症：①大多中年起病，有家族遗传史；②主要临床特点为进展性全身性肌肉萎缩无力和局限性肌强直。因面肌、颌肌、颞肌和胸锁乳突肌无力和萎缩可出现典型的“斧状头”和“鹅颈”征象；③常伴有白内障、秃发、性腺萎缩、智力障碍等；④肌腱反射减弱或消失；⑤肌电图可见肌强直电位。

(二)先天性肌强直症：①于儿童和青少年期发病，多有家族遗传病史；②本病临床特征为全身广泛性肌强直和肌肉肥大，在寒冷环境中肌强直加重；③肌电图检查显示典型的肌强直电位特征。

(三)先天性副肌强直症：①通常在幼年起病，可有家族遗传病史；②主要临床特点为寒冷环境下出现肌强直与阵发性无力；③肌电图在非麻痹期为强直放电，麻痹期多为电静息。

二、鉴别诊断

(一)症状性肌强直症：①发病年龄较大；②常继发于感染、肿瘤、多发性肌炎、代谢性疾病和外伤等；③肌强直呈持续性，无明显的肌肉收缩后放松困难和重症收缩后好转现象。

(二)进行性脊肌萎缩症：①无面肌、胸锁乳突肌选择性受累及肌营养不良症状；②同时存在肌纤维震颤可与强直性肌营养不良症相鉴别。

(三)进行性肌营养不良症：①发病年龄较早；②肌萎缩分布于肢体的近端；③常见的假肥大型还有肌肉假性肥大的特点可与强直性肌营养不良症相鉴别。

(四)粘液性水肿：①表现肌肉肥大；②肌肉反应迟缓，肌肉异常疲乏；③甲状腺功能显着低下等症状。

【治疗】

一、西医治疗

(一)普鲁卡因酰胺：作用为抑制神经肌肉突触的兴奋性，稳定肌纤维膜。以0．25g／次开始口服，1日4次，每隔1日增加1g，直到有效量为止，一般每日剂量为2～4g。可长期维持用。主要不良反应为厌食、恶心、呕吐或腹泻等，偶有粒细胞减少。剂量过大或用药太快可导致心律不齐。

(二)苯妥英钠：作用为稳定肌膜，减少膜兴奋性，减少钠离子的细胞内流。每次0．1～0．2g／次，1日3次口服，不良反应有齿龈增生、眼震、共济失调等。服药期间，有条件者可以随访血液浓度，防止因过量而中毒。

(三)卡马西平：它与苯妥英钠一样是主要的抗痫药物。剂量为0．3～0．6g／d，分3次口服。多数病人在口服0．3～0．5g／d后肌强直症状显着改善。

(四)醋氮酰胺：一般常用剂量为0．25～0．75g／d，分3次口服，主要不良反应有四肢麻木，面部感觉异常，困倦和食欲不振。

(五)心痛定：10～20mg／次，1日3次口服，可改善肌强直症状而并不影响心脏传导状态。

(六)有人用利多卡因衍生物(Tocainide)200mg，1日3次口服，治疗先天性副肌强直症，作用为阻滞细胞膜钠离子通道。有时可出现头昏、焦虑和震颤等不良反应。

(七)脑活素：10～30ml加入10%葡萄糖注射液250～300ml中静脉点滴，1日1次，10～20天为1疗程。

(八)10%人血丙种球蛋白300mg，肌肉注射，1日1次，30～60天为1疗程。

(九)氯唑沙宗为强效肌肉松弛药，是氯苯恶唑胺在人体内代谢的产物之一。常用量200～400mg，1日3次，口服。不良反应为胃肠道刺激症状。

(十)伴有肌肉萎缩的患者和强直性肌营养不良症的患者，在采用上述改善肌强直症状药物的同时，可以加用进行性肌营养不良症的治疗方法。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．风寒外袭

［主证］四肢及躯干活动时肌肉起动困难，出现肌肉僵硬强直，放松困难，遇冷症状加重，得热症状缓解。有汗或无汗。舌体微胖舌质淡，脉微弦。

［治法］解肌调营卫，祛风通经络。

［方药］：桂枝汤加减：桂枝10g，白芍15g，炙甘草18g，木瓜10g，葛根15g，生地15g，羌活10g，生姜3片，大枣3枚。

汗出较多，卫气虚者加黄芪、防风、白术；无汗加麻黄；肌强直较重、手足不温者加细辛、秦艽、僵蚕。

2．血虚风动

［主证］四肢、面部、颈部等部位进展性肌肉萎缩、无力、强直，以萎缩、无力为着，可见“斧状头”、“鹅颈”样典型特征，并可出现构音不清，吞咽困难，倦怠乏力，胃脘胀满，心慌气短等症状。舌体胖舌质淡、苔白，脉沉细无力。

［治法］益气养血熄风。

［方药］：八珍汤加减：党参20g，茯苓15g，炒白术12g，炙甘草10g，当归12g，生地15g，川芎15g，白芍15g，木瓜12g，钩藤15g，生石决明30g(先下)，僵蚕15g，全蝎3g，柴胡10g。

头晕、肌肉萎缩、无力较重加黄芪、紫河车；腰膝痠软，视物不清，下肢无力，舌红，少苔，脉细加鹿角胶、龟板胶、山萸肉；有白内障加菊花、女贞子；构音不清，吞咽困难加法半夏、胆南星、竹茹；脘腹胀满加佛手、枳壳。

(二)中医药其他疗法

1．中成药

(1)八珍丸每次1丸，1日2次，口服，适用于血虚风动型。

(2)紫河车胶囊每次2粒，1日3次，口服，适用于血虚风动型。

(3)白僵蚕研细末，每次0．5g，1日2次，口服，适用于各型。

(4)肌生注射液，为赤芝孢子粉或人工发酵薄树芝菌丝体制剂，适用于强直性肌营养不良症的各型证候。常用剂量为400～800mg，肌肉注射，1日1～2次，1个月为1个疗程。

2．针灸疗法

(1)体针：采用远端取穴，每次酌情从以下穴位中选择6个左右，交替运用。

取穴：大椎、曲池、风市、阳陵泉、血海、脾俞、足三里、三阴交、肾俞、气海、关元。

(2)耳针：取穴：脾、肾、胃、肺、内分泌、皮质下、肌肉受累部位及肢体局部穴。

【预防】

一、避免受寒或过劳。剧烈运动后先做放松运动，然后才休息，这对肌无力和肌强直有预防作用。

(二)肌强直症大部分有家族遗传性，特别是强直性肌营养不良症病情相对较重和复杂。对患者及他们的家属采用与本病基因紧密连锁的已知基因或单拷贝的DNA片断，行限制性片断长度多态位点的连续分析，是诊断可疑迹象患者，确定无症状携带者及实现症状前诊断的重要方法。为最终消灭本病，实行优生十分必要。