急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第631页（10729字）

多发性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病(Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy AIDP)，或称急性多发性神经根神经炎、急性特发性多发性神经根神经炎，又称急性格林－巴利综合征(Acute Guillain-Barre syndrome AGBS)。病变主要侵犯脊神经根、脊神经节、脊神经和颅神经等。临床表现以对称性弛缓性瘫痪为特征。该病在世界各地均有发病，发病率在世界不同地区为0．4／10万～4．0／10万，我国6城市患病率为9．5／10万(1982年)，我国21省农村患病率为16．2／10万(1985年)，表明农村比城市患病率高。该病病因尚不清，故尚无特效疗法。本病属于中医学中“痿证”范畴，双下肢痿软无力不能行走称“痿躄”；伴有肌肉疼痛则称“痿痹”。

【病因病机】

一、西医病因病理

目前AIDP的病因尚不清，但多数学者支持下面两种学说。

(一)感染说：AIDP的发病与多种病毒感染有关，最常见的有巨细胞病毒(CMV)、非洲淋巴细胞病毒(EBV)、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒、流行性感冒病毒、甲、乙型肝炎病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等。袁锦楣(1994)报告肠弯曲菌感染是我国的AIDP患者最常见的前驱感染(51%)。

(二)自身免疫说：目前多数学者认为AIDP是一种自身免疫性疾病，因为：①AIDP发病前常有感染，并经过一段潜伏期后出现神经损害症状；②在某些疫苗接种后亦可诱发AIDP；③AIDP病人发病2周以后脑脊液蛋白增高，免疫球蛋白的IgG、IgM、IgA均明显升高，④AIDP病人的血清在组织培养或神经内注射后能引起外周神经脱髓鞘；⑤用免疫方法注射粗制的同种周围神经P2碱性蛋白或半乳糖苷脂，可引起实验性变态反应性神经炎(EAN)；⑥AIDP与EAN两者镜下病理改变相似，而EAN是通过过敏反应产生的自体免疫性神经炎；⑦病损部镜下可见单核细胞浸润，静脉周围淋巴细胞浸润，有神经纤维髓鞘脱失，而轴索保持完整。综上所述说明AIDP是与免疫有关的疾病。

二、中医病因病机

(一)热盛伤津：正气不足感受六淫之邪，如感受湿热之邪，高热不退，热盛伤津，津液耗损，脉失濡润，手足不用而致痿。

(二)湿热浸淫：人处湿地，或冒雨等感受湿邪，湿蕴不去，郁积化热；或饮食不节，肥甘厚味，损伤脾胃，脾主运化，运化失司，湿从内生，蕴湿积热，湿热浸淫筋脉，气血运行不畅，筋脉肌肉弛纵不收而致痿。

(三)脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱气血不足，经脉空虚，肌肉筋脉失养致痿。

(四)肝肾虚亏：先天禀赋不足，或久病体虚，或劳伤过度损及肝肾。肝肾虚亏，肾精肝血不足，精虚不能灌溉，血虚不能养筋，筋骨失养而致痿。

【临床表现】

AIDP病人在发病前数天或数周曾有感染史，如上呼吸道及胃肠道感染较为常见，或有其他的病毒感染性疾病，或有疫苗接种等。一般在感染1～3周后出现神经系统症状和体征。一年四季均可发病，但以夏秋季(6～10月占75．4%)为多发；男女均可发病，男女之比1．4∶1；任何年龄均可发病，但以30岁以下者最多。多以急性或亚急性起病，发病1～2周后达高峰，亦有少数病例在3～4周后病情仍有进展。

一、症状与体征

(一)运动障碍：AIDP首发症状常为双下肢无力，从远端开始逐渐向上发展，四肢呈对称性迟缓性瘫痪，近端重于远端，亦有远端重于近端，或两者相等。轻者尚可行走，重者四肢完全性瘫痪，肌张力低，腱反射弱或消失。急性重症病人，起病后很快出现呼吸肌麻痹，表现呼吸困难，说话声音低，咳嗽无力，缺氧、紫绀，严重者可因完全性呼吸肌麻痹，而丧失自主呼吸。

(二)颅神经损害：舌咽－迷走神经受损较为常见，表现吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍，咽反射减弱或消失等；其次是面神经受损，表现为周围性面瘫；动眼神经亦可受累，表现眼球运动受限；三叉神经受损较少，张口困难及面部感觉减退。总的来说单纯颅神经受累较少见，多与脊神经同时受损。

(三)感觉障碍：主观感受障碍较多见，常有麻木、蚁走感、烧灼感、针刺感及痠痛等。客观感觉不明显，或有轻微的手套、袜套样四肢末端感觉障碍，少数人有关节位置觉障碍，及感觉性共济失调。常有腓肠肌压痛。

(四)植物神经障碍：表现皮肤潮红或苍白，多汗、四肢末梢发凉；血压升高或降低；心动过速或过缓；尿潴留或尿失禁，便秘或腹泻、腹胀等。

(五)其他：少数病人有精神症状；或有头疼、呕吐、视乳头水肿；或一过性病理征；或有脑膜刺激征等。

二、临床分型

(一)根据损害部位

1．脊神经型：具有典型多发性周围神经损害症状，双侧下肢或四肢肌肉弛缓性瘫痪。

2．颅神经型：以单纯颅神经受损为主，尤以舌咽迷走神经、或面神经受损较多见，其他颅神经较少见。

3．混合型：颅神经和脊神经同时受累，两者可同时出现或先后出现症状。

(二)根据起病形式及病程

1．急性暴发型：起病急剧，先后出现双下肢麻木瘫痪后，迅速向上发展，可在1～2天甚至在数小时发展至四肢、躯干肋间肌、膈肌等。出现呼吸衰竭或死亡。

2．急性、亚急性进行型：起病呈急性或亚急性，多数病人在1～2天发展呈四肢瘫痪，可伴有或不伴有颅神经损害，临床此型多见。

3．慢性或静止型：起病缓慢，发病后2～3个月甚至一年后病情仍缓慢加重，病程长，或数年后才逐渐恢复。

4．缓解加重型：起病后在急性期即有起伏，时轻时重。

5．再发型：AIDP经确诊治愈后，隔一段时间又复发。再发时病情常比第一次重。

【实验室及特殊检查】

一、脑脊液

(一)蛋白细胞分离：病初期蛋白与细胞均无明显变化，一周后蛋白开始增高，病后4～6周达高峰，最高可达10g／L，一般为1～5g／L，蛋白量高低与病情不呈平行关系。在疾病过程中细胞数多为正常，有少数可轻度增高，表现蛋白细胞分离现象。

(二)免疫球蛋白升高：脑脊液中IgG、IgM、IgA明显升高，可出现寡克隆IgG带，阳性率在70%以上。

二、血液检查

(一)末稍血象：白细胞多数正常，或中等度多核白细胞增多，或核左移。

(二)外周血T淋巴细胞亚群异常：急性期病人抑制T淋巴细胞(Ts)减少，辅助T淋巴细胞(Th)与Ts之比(Th／Ts)升高。

(三)血清免疫球蛋白升高：血清中IgG、IgM、IgA等均明显升高。

三、电生理检查

(一)肌电图：AIDP病人约有80%神经传导速度减慢，运动神经传导速度减慢更明显，常有神经传导潜伏期延长，F波的传导速度减慢。当临床症状消失后，神经传导速度仍减慢，可待续几个月或更长时间，此项检查可预测病人预后情况。

(二)心电图：多数病人的心电图正常，部分病人出现ST段降低，T波低平，窦性心动过速、心肌劳损、传导阻滞、心房纤颤等。

【诊断与鉴别断】

一、诊断

儿童与青少年多发；病前多有上呼吸道或胃肠道感染；急性或亚急性起病；表现双下肢或四肢无力，对称性弛缓性瘫痪，腱反射减弱或消失；可有脑神经受损；多有感觉异常；脑脊液有蛋白细胞分离现象。典型病例诊断不困难。

二、鉴别诊断

(一)多发性周围神经病：①缓慢起病；②感觉、运动、自主神经同时受累，远端重于近端；③无呼吸肌麻痹；④无神经根刺激征；⑤脑脊液正常；⑥多能查到病因，如代谢障碍、营养缺乏、药物中毒，或有重金属及化学药品接触史等。

(二)周期麻痹：①起病急；②有反复发作史及家族史；③无脑神经损害；④无感觉障碍；⑤脑脊液正常；⑥发作时可有血钾低，心电图出现Q-T间期延长，ST段下移，T波低平或倒置，及宽大的U波或T、U融合，补钾后症状迅速改善。

(三)全身型重症肌无力：①四肢无力，晨轻夕重，活动后加重，休息后症状减轻；②无感觉障碍；③常有眼外肌受累，表现上眼睑下垂、复视等；④新斯的明试验阳性；⑤肌电图重复频率刺激波幅减低；⑥脑脊液正常。

(四)急性脊髓炎：①先驱症状发烧；②急性起病，数小时或数天达高峰；③脊髓横贯性损害，有明显的节段性感觉平面；有传导束性感觉障碍，脊髓休克期后应出现上单位瘫；④括约肌症状明显；⑤脑脊液多正常，或有轻度的细胞和蛋白增加。

(五)多发性肌炎：①常有发烧、皮诊、全身不适等症状；②全身肌肉广泛受累，以近端多见，表现酸疼无力；③无瘫痪，无感觉障碍；④外周白细胞增高，血沉快；⑤血清肌酸磷酸激酶、醛缩酶和谷丙转氨酶明显增高；⑥病理活检示肌纤维溶解断裂，炎细胞浸润，毛细血管内皮细胞增厚。

(六)血卟啉病：①急性发作性驰缓性瘫痪；②急性腹痛伴有恶心、呕吐；③有光感性皮肤损害；④尿呈琥珀色，暴露在日光下呈深黄色。

(七)肉毒中毒：①有进食物史，如吃家制豆腐乳、豆瓣酱后发病、与同食者一起发病；②有眼肌麻痹、吞咽困难、呼吸肌麻痹；③肢体瘫痪轻；④感觉无异常。

(八)脊髓肿瘤：①起病缓慢；②常有单侧神经根痛，后期可双侧持续痛；③早期一侧肢体无力，后期双侧或出现脊髓横贯性损害；④腰穿椎管梗阻；⑤脊髓MRI可显示占位性病变。

【治疗】

一、西医治疗

(一)肾上腺皮质类固醇(ACS)：激素制剂治疗AIDP意见尚不一致，有的学者认为急性期应用激素治疗无效，不能缩短病程和改善预后，甚至推迟疾病的康复和增加复发率。亦有学者主张用激素治疗，在无禁忌症应早期足量使用激素，如氢化可的松成人用300～500mg／日(或地塞米松10～30mg／日)，加葡萄糖注射液静脉滴注，7～14天为1疗程；对急性重病例采用甲基强的松龙500～2000mg／日(儿童15～30mg／kg／日)，溶于5%葡萄糖注射液中静滴，连用3～5天，病情改善后口服强的松30～60mg／日。甲基强的松龙冲击治疗疗程短，能迅速控制病情的发展，认为甲基强的松龙冲击疗法对重症AIDP有很好疗效。不良反应：大剂量甲基强的松龙冲击治疗能增高血压，平均动脉压增高1．7～3．6kPa；静滴速度过快出现心律失常；有精神症状，如语言增多，欣快等；上消化道出血；面部潮红、踝部水肿等。

(二)免疫球蛋白：免疫球蛋白能激活补体系统的活性，加强吞噬细胞的功能，促进免疫复合物清除。用量0．4g／Kg／d，开始40ml／h，以后逐渐增加至100ml／h，缓慢静脉滴注，5天为1疗程。不良反应：有热原反应，有头痛、肌痛、恶心、呕吐；心动过速、低血压等。价格昂贵，根据临床病情考虑利弊关系决定使用否。

(三)血浆置换(PE)：血浆置换疗法可清除病人血中有害物质，特别是髓鞘毒性抗体及致敏的淋巴细胞，抗原－免疫球蛋白的免疫复合物、补体等，从而减轻和避免神经髓鞘的毒性损害，改善和缓解临床症状，并缩短病人从恢复到独立行走的时间，缩短病人使用呼吸机辅助呼吸的时间，能明显降低重症AIDP的病死率。但，一定要在早期置换，如果有害物质已经引起神经髓鞘的病理改变，再用置换疗法效果就不明显了。血浆置换治疗剂量，常规是40～50ml／Kg，5～8次为1疗程。从病人静脉抽血后分离血球和血浆，弃掉血浆，将洗涤过的血球与交换的血浆一起重新输回病人体内，常用的替代液有血浆、新鲜冷冻血浆等。不良反应：血容量减少，心律失常、心肌梗死、血栓、出血、感染、局部血肿等。血浆置换疗法价格昂贵，费时。

(四)环磷酰胺(Cyclophosphamide)：环磷酰胺200mg／日，(或4mg／Kg／日)，首次倍量，加生理盐水20～40ml缓慢静脉注射，1日1次，5天为1疗程，用2～3疗程，疗程间休息2～3天。不良反应：有白细胞减少、胃肠道反应、转氨酶升高、血尿等。

(五)神经营养剂：神经营养药可促进周围损害的神经修复和再生，促进神经功能的恢复。常用有维生素B族、辅酶A、ATP、细胞色素C、肌苷、胞二磷胆碱等。

(六)抗生素：对重型AIDP合并呼吸道感染者，应用足量有效的抗生素。

(七)呼吸肌麻痹的治疗：呼吸肌麻痹并发肺部感染。加重呼吸衰竭，是AIDP主要死亡原因。

1．加强护理：对AIDP病人要加强护理，当病人有轻度呼吸麻痹时，要定时翻身拍背，体位引流，保持呼吸道畅通；口腔护理更为重要，及时清除口腔内分泌物，湿化呼吸道，用蒸气吸入或超声雾化，2～4次／日。每次20分钟，可降低痰液粘稠度，有利痰液的排出；病人呼吸肌麻痹表现说话声音低，咳嗽无力，呼吸困难或矛盾呼吸(当肋间肌麻痹时吸气时腹部下陷)，对重症AIDP病人要床边监护，每2小时测量呼吸量，当潮气量＜1000ml时或病人连续读数字不超过4时，说明换气功能不好，病人血氧不足，二氧化碳潴留，需及时插管人工呼吸。

2．人工呼吸：当病人呼吸浅、频率快、烦躁不安、四肢末梢轻度发绀；或检测血二氧化碳分压达8kPa(60mmHg)以上；血氧分压低于6．5kPa(50mmHg)；或动脉血PH值在7．3及以下时，均表示有缺氧和二氧化碳潴留，要尽快使用人工辅助呼吸纠正乏氧。停人工呼吸指征；①病人神经系统症状改善，呼吸功能恢复正常；②平静呼吸时矛盾呼吸基本消失；③肺通气功能维持正常生理需要；④肺部炎症基本控制；⑤血气分析正常；⑥间断停用呼吸器无缺氧现象，有24小时以上的正常自主呼吸。

3．气管切开：AIDP病人有呼吸肌麻痹；或伴有舌咽、迷走神经受累；或伴有肺部感染，病人咳嗽无力，呼吸道份泌物排出有困难时，应及时做气管切开，保持呼吸道畅通。气管切开后要按气管切开护理。拔管指征：①病人有正常的咳嗽反射；②口腔内痰液能自行咯出③深吸气时无矛盾呼吸；④肺部炎症已控制；⑤吞咽功能已恢复；⑥血气分析正常。

(八)康复治疗：AIDP是周围神经脱髓鞘，肌肉出现失神经支配，肌肉萎缩是必然的，所以，对四肢瘫痪的病人要尽早开始康复治疗，可明显改善神经功能。对肌力在Ⅲ级以上者，鼓励病人要进行主动运动锻炼。肌力在0到Ⅱ级者用夹板、支具固定保持肢体关节功能位，同时做被动运动训练，被动运动与主动运动训练相结合，被动训练后，在辅助下进行主动运动训练，能加速主动运动功能的恢复。病人病情较重，只能卧床时，做床上练习，练习抬头、翻身、抬肢体等；待上肢功能有一定恢复后，用双上肢支撑床慢慢坐起，再渐渐移到床边，双腿下垂，练习抬腿等功能；待双下肢有持重能力后，能一腿支撑全身时，可慢慢练习行走，上台阶等动作练习。另外还要进行日常生活活动能力的训练，复合基本动作训练及作业(即职业)训练等。康复治疗的效果取决于疾病的程度、病程、坚持训练等有关。病人就诊早期治疗开始，同时要注意康复治疗。康复治疗不是一朝一夕之事，要鼓励病人持之以恒，循序渐进的坚持功能练习。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．热盛伤津

［主证］病初发热，烦渴咽干、咽痛呛咳，肢体瘫痪，小便短赤，大便干结。舌红少苔，脉细数。

［治法］清热润燥，养阴生津。

［方药］清燥救肺汤加减：生石膏30g(先下)，桑叶10g，麦冬12g，胡麻仁12g，阿胶珠12g，芦根30g，竹叶10g，北沙参12g。

热盛加银花、知母清热除燥；下肢瘫痪明显加牛膝、寄生舒筋壮骨，牛膝有载药下行直达病处；四肢麻木不仁加川芎、鸡血藤、黄芪益气活血通络；下肢疼加元胡、白芍缓急止痛；痰干咳不出加瓜蒌、桔梗化痰祛痰。

2．湿热浸润

［主证］肢体沉重、痿软无力、麻木微肿，渴不欲饮，胸脘满闷、小便短赤。舌红苔黄腻，脉滑数。

［治法］清热利湿。

［方药］四妙散加味：苍术15g，黄柏10g，牛膝15g，防己10g，苡仁20g，木瓜15g，茯苓15g，泽泻15g。

胸脘满闷重，苔白腻加厚扑、枳壳宽胸理气；病在盛夏加藿香、佩兰芳香化湿；肢体运动不利，舌质紫暗瘀血阻滞加赤芍、当归、丹参活血通络。

3．脾胃虚弱

［主证］肢体痿软无力，食少纳呆，大便稀溏，面色无华或面浮肿，神疲乏力。舌苔薄白，脉细弱。

［治法］健脾益气养胃。

［方药］参苓白术散加减：党参15g，白术15g，山药15g，白扁豆12g，茯苓15g，苡仁15g，砂仁6g，莲子肉12g。

若肢冷加制附子、干姜温补脾胃；久病体弱，气血两虚用人参易党参，加黄芪、当归、鸡血藤、熟地气血双补。

4．肝肾虚亏

［主证］肢体软瘫、腰酸膝软、四末麻木、感觉异常，头晕耳鸣，口干舌燥。舌红少苔，脉细数等。

［治法］滋阴清热，补益肝肾。

［方药］六味地黄丸加减：大生地10g，山药12g，茯苓15g，泽泻12g，山萸肉12g，牛膝15g，知母12g，龟板12g。

阴虚火旺甚者，舌根部苔黄加黄柏滋阴降火；面色无华，心悸怔忡加黄芪、党参、当归以补养气血；面色灰暗，舌有瘀斑瘀点血瘀者加丹参、川芎、鸡血藤活血通络；失眠、多梦者加夜交藤、炒枣仁、合欢皮养心安神。

(三)中医药其他疗法

1．中成药

(1)人参归脾丸每次1丸，1日2次，适用于脾胃虚弱者。

(2)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾亏虚者。

(3)金匮肾气丸每次1丸，1日2次，适用于肾阳虚者。

(4)知柏地黄丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾阴虚内热者。

(5)六味地黄丸每次1丸，1日2次，适用肝肾阴虚者。

2．针灸治疗

上肢瘫痪取肩髃穴、曲池、手三里、外关、合谷等；下肢瘫痪取环跳、风市、足三里、悬钟等。肺热伤津则加尺泽、肺俞，用泻法；湿热浸淫加阳陵泉；肝肾虚亏加悬钟．阳陵泉、肾俞；脾胃虚弱加脾俞、胃俞等。

【预防】

(一)加强体育锻炼：经常参加体育活动能增加体质，身体健康就不易被病毒和细菌感染。

(二)预防感冒：AIDP患者在发病前常有上呼吸道感染，感染是AIDP的始动因，要注意预防感冒。

(三)预防胃肠道感染：胃肠道感染可为AIDP的前驱病，故应预防胃肠道感染，不能饮不洁的水及吃过期的食物。

(四)及早就医：如有发烧、四肢无力者要及时看医生，做到早期诊断和早期治疗。

(五)医务人员要提高对AIDP的认识：AIDP发病急，有的呈暴发型，发病后数小时或1～2天后出现四肢瘫，呼吸肌麻痹等，要密切观察病情，一旦出现要及时抢救，做到三早：①有吞咽困难时早下胃管；②咳嗽无力排痰困难时早做气管切开；③呼吸困难时及早人工呼吸。

(六)预防复发：AIDP有0．9%～4．7%复发，甘思远曾报道，1例男性农民，曾4次(7岁、16岁、22岁、23岁)发病。复发型病例都比较重，死亡率高达55．6%。提醒病人注意预防复发。

附：诊断标准

(中华神经精神科杂志编委会1993，中华神经精神科杂志，1994，6∶380)

1．进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称，轻则下肢无力，重则四肢瘫，包括躯体瘫痪、球麻痹、面肌以至眼外肌麻痹。最严重的是呼吸肌麻痹；

2．腱反射减弱或消失，尤其是远端常消失；

3．起病迅速病情呈进行性加重，常在数天至1～2周达高峰，到4周停止发展，稳定，进入恢复期；

4．感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻，可呈手套、袜子样感觉异常或无明显感觉障碍，少数有感觉过敏，神经干压痛；

5．颅神经以舌咽、迷走、面神经多见，其它颅神经也可受损，但视神经、听神经几乎不受累；

6．可合并植物神经功能障碍，如心动过速、高血压、低血压、血管运动障碍、出汗多，可一时性排尿困难等；

7．病前1～3周约半数有呼吸道、肠道感染，不明原因发烧、水痘、带状疱诊、腮腺炎、支原体、疟疾、淋雨受凉、疲劳、创伤、手术等；

8．发病后2～4周进入恢复期，也可迁延至数月才开始恢复；

9．脑脊液检查：白细胞常少于10×10／L，1～2周蛋白升高呈蛋白细胞分离，如细胞超过10×10／L以多核为主，则需排除其他疾病。细胞学分类以淋巴、单核细胞为主，并可出现大量吞噬细胞；

10．电生理检查，病后可出现神经传导速度明显减慢，F波反应近端神经干传导速度减慢。