糖尿病性神经系统损害
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第671页（10074字）
糖尿病性神经病变是以高血糖为特征的机体代谢障碍而累及神经系统的病变，其患病率可占糖尿病的70%以上。不少病例为初发糖尿病病人或先于糖尿病症状而发生。患病年龄7～80岁，＞50岁者占70%左右。男女之比为1．4∶1。神经系统损害以周围神经病变最多见，自主神经病变次之，脑神经病变较少。
糖尿病性神经病变临床表现复杂，可归属于中医的数十种病证，与神经内科学有关的主要有“消渴”、“痹证”、“痿躄”、“郁证”、“中风”、“昏迷”等。
【病因病机】
一、西医病因病理
糖尿病性神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明。目前认为以缺血学说和代谢学说为主。
(一)缺血学说：糖尿病微血管病变几乎见于所有脏器。高血糖可致神经内膜毛细血管内皮细胞增生，基底膜增厚，透明变性，糖蛋白沉积，导致管腔狭窄，血流受阻，神经缺血缺氧而发生病变。
(二)代谢学说：长期高血糖状态引起一系列代谢紊乱，干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变。
1．多元醇通路活性增高：高血糖状态下，葡萄糖的多元醇通路活性增强，醛糖还原酶活性增高。神经组织内较多的葡萄糖被醛糖还原酶催化还原为山梨醇。在神经组织内堆积吸收较多的水份，而使神经细胞肿胀变性，以致早期神经传导速度减慢。
2．肌醇减少：肌醇是构成肌醇磷脂的主要成分，后者是一种极为重要的信息传递者。正常情况下，神经细胞内的肌醇浓度比血清中约高100倍。糖尿病状态下，葡萄糖可竞争性地抑制神经组织摄取肌醇，使肌醇摄取受到抑制。肌醇减少，改变了Na+-K+-ATP+酶的活性，引起神经能量代谢失常，轴突变性，传导速度变慢。
3．蛋白质糖基化：高浓度葡萄糖可使神经内蛋白质发生糖基化，轴突的逆行运输出现障碍，干扰神经细胞蛋白质的合成，导致快、慢轴突异常，蛋白质运输减少，轴突萎缩，最终形成神经细胞结构和功能的改变，神经传导障碍。
4．脂代谢异常：由于胰岛素缺乏，可能导致神经组织的脂代谢改变，如神经的脂质合成异常和构成髓鞘的脂质比例异常，亚油酸转化成γ－亚油酸障碍，雪旺细胞内类脂质沉着等。引起神经传导速度减慢及形成永久性病理变化。
与糖尿病神经病变可能有关的其他因素尚有自身免疫学说、遗传因素、维生素缺乏、神经生长因子缺乏等，有待进一步研究。
二、中医病因病机
消渴病阴虚燥热的病理基础易耗伤人体的元气。若脾肺气虚，清阳不升，可见倦怠乏力，食欲不振，肌肉瘦削，呕恶腹胀，胃脘痞满，泄泻或便秘等症。肾气虚弱，可见腰膝痠软，阳痿不举，小便不通，头晕目眩，神志不清等症。心气不足，可见心悸气短，头目昏蒙等症。
气血同源，互为滋生转化。气虚不足，则营血难生。气血两虚则脏腑、形体、经络、五官失于濡养，使人体的视、步、握、摄等感觉和运动障碍而视物昏花，手足麻木，运动无力，肌肉萎缩，使人的思维活动衰退或紊乱而见痴呆，注意力难以集中，健忘，焦虑，善惊。
气虚无力推动血行，或因燥热煎熬津液而成血瘀。血瘀阻络，可见胸闷胸痛，肢体疼痛，半身不遂等。
燥热烁液为痰，阴损耗气，气不化水，聚湿亦为痰。痰浊蕴积，壅于胸中，则见心胸痞满，心悸气短。滞于中焦，可见心下痞满，呕恶上逆。上蒙清窍，则见头目昏蒙，精神抑郁，嗜睡神昏。痹阻经脉，则肢体麻痛，行走不利。
久消不愈，阴损及阳。卫阳虚弱，不能温煦肌肤，血脉失于流畅，则肢冷不温。脾阳不足，水谷难以腐熟，则食欲不振，头目昏眩，泄泻完谷。命门火衰，膀胱之水闭塞，则神疲乏力，小便点滴不通。
【临床表现】
一、糖尿病性周围神经病变
(一)对称性多神经病变：远端感觉障碍，下肢比上肢重，发病较缓慢，表现为肢体麻木，伴有蚁爬、发热、触电样感觉异常，分布如袜子与手套样。部分患者可有肢体对称性疼痛，性质可为烧灼痛、刺痛、闪击痛、钝痛等等。体征有①跟腱反射、膝反射减弱或消失；②震动感觉消失或减低；③位置觉消失或减低。
(二)非对称性多神经病变：以侵犯肢体近端，出现运动障碍为主。起病较急，多伴有肢体无力，无明显感觉障碍。上肢的臂丛神经、正中神经最常受累，导致手下垂。下肢以股神经、闭孔神经、坐骨神经的损害较多见。
(三)脑神经病变：在50岁以上无症状性糖尿病患者中，单发或多发性眼肌麻痹可成为疾病的首发症状，以动眼神经的单发性病变最常见，其他如外展、滑车神经也可受累。有时可见双侧病变或复发者。眼肌麻痹几乎都是突然起病，多于清晨起床时发现，伴有眶后剧痛。约半数患者于发病前1～2周内有头痛或眶后痛先兆。动眼神经麻痹后有明显眼睑下垂及眼球运动障碍，但瞳孔运动神经纤维多不受累，一般几周内动眼神经功能即可满意恢复。三叉神经受累，绝非罕见，也应引起重视。
(四)自主神经病变：糖尿病并发自主神经病变最为常见，表现复杂多样。
1．心血管系统：表现为休息时心率增快，一般超过90次／分钟，属窦性，较固定，对呼吸、体位等改变的影响较小。晚期交感神经功能受损时，可出现血管舒缩功能障碍，表现为四肢远端皮肤温度降低，特别是两足发凉；体位性低血压为晚期表现。无痛性心肌梗塞为本病严重症候，可导致严重心律失常、心源性休克、心功能不全，甚至猝死。
2．胃肠道：食道张力降低，但症状不多，严重时可有胸骨后不适、烧灼感或吞咽困难。胃张力低下，排空迟缓，可表现为上腹部不适，食后腹胀，食欲减退，甚至恶心、呕吐，有时吐宿食。胆囊张力也常低下，收缩功能不良，合并慢性胆囊炎与胆石症较非糖尿病者多见。大多数患者有便秘倾向，部分病人可出现腹泻，多在餐后或清晨发生，可呈间歇发作，也可与便秘交替出现。个别病人由于长期腹泻明显消瘦，胃纳极差，血糖不易控制并易发生低血糖。
3．泌尿生殖系统：主要表现为无张力性膀胱。膀胱感觉缺失，残余尿量增多，后期可出现明显尿潴留。可因反复感染、肾盂积水导致肾功能不全。男性患者常合并阳痿，起病缓慢，逐渐加重。有时可发生逆行射精，引起不育。
4．泌汗功能障碍：常出现两下肢与躯体下半部无汗或出汗少，头部与上半身多汗，尤以就餐时明显。
5．瞳孔调节失常：两侧瞳孔常不对称，不等大，有时一侧或两侧瞳孔呈不等的痉挛缩小，尤其在黑暗处，对光反射消失或减弱，但调节功能正常。
二、中枢神经系统病变
(一)脊髓神经病变：糖尿病患者脊髓病变较为少见。
1．糖尿病性假性脊髓痨：表现为走路不稳，步态蹒跚，如踩棉花样感觉，闭目或于黑暗处不敢行走，且易摔倒等位置觉障碍症状。
2．后、侧索硬化症候群：早期可见全身无力和对称性肢体远端麻木、烧灼、发冷等感觉异常，尤以下肢为甚。当脊髓侧索变性时，下肢肌张力增高，腱反射亢进和锥体束征阳性。后索变性时，深感觉减退、产生不同程度的下肢共济失调，肌张力和腱反射消失或减弱。有时广泛肢痛，或伴有周围神经炎症候群。
(二)脑部病变
1．急性病变：大多见于糖尿病酮症酸中毒伴昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷和重度低血糖昏迷等。在失水、电解质和酸碱平衡紊乱及三大营养物质代谢紊乱等基础上，脑细胞功能严重障碍，后期可并发脑水肿。表现有神志淡漠、迟钝，肌张力下降，偏瘫、癫痫样发作，反射常亢进或消失，甚而昏迷等。
2．慢性病变：大都伴有脑血管病变，尤以脑动脉硬化出现较早，程度较重，易于发生脑梗塞与脑软化。临床早期表现为易激动、紧张、焦虑、思想不集中、健忘、恐惧，继以抑郁、幻觉、呓语、自杀等重度精神失常。
【实验室及特殊检查】
一、电生理检查
运动神经或感觉神经传导速度延迟，振幅低下是糖尿病周围神经病变的早期特征。体感诱发电位可发现最早的潜伏期延长改变。一般下肢传导速度降低比上肢多，感觉神经传导速度的延迟程度与临床成正比。
二、自主神经功能检查
(一)心血管自主神经功能试验：包括呼吸差、卧立位差、30／15比值、乏氏指数、卧立压差和持续握力试验等。前4个试验主要反映深呼吸或卧立位对心率的影响。有自主神经病变者心率改变不大。后2个试验反映从卧位快速起立或持续用力握拳时对血压的影响。有自主神经，特别是交感神经病变者，快速起立时血压可明显下降，持续用力握拳时血压升高不明显。
(二)膀胱功能检查：方法较多，以膀胱内压测定及膀胱残余尿量测定较为灵敏，但前者需导尿检查，有导致感染的危险。以B型超声测膀胱残余尿量对患者无伤害有利于早期诊断。膀胱残余尿＞100ml时即可诊断。
(三)胆囊收缩功能检查：口服20%甘露醇100ml后以B型超声测定胆囊收缩功能。收缩率≤30%为胆囊收缩不良。
(四)瞳孔反应试验：可用红外线磁带瞳孔大小描记仪检查。正常人当光照时，通过迷走神经兴奋而使瞳孔缩小，惊恐时通过交感神经α－肾上腺素能受体而使瞳孔扩大。糖尿病性自主神经病变时，早期瞳孔常较小或不规则或对光反应较迟钝。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
目前糖尿病性神经病变尚无统一的诊断标准，主要诊断依据包括以下三项。
(一)有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据。
(二)出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现。
(三)神经电生理检查的异常改变或自主神经功能检查的异常表现。
二、鉴别诊断
(一)多发性神经病：四肢末端有“手套”或“袜套”样感觉障碍，肌力减退以末端为主，无脑神经障碍。病史及血糖水平有助于与糖尿病性周围神经病变相鉴别。
(二)脊髓空洞症：表现为节段性分离性感觉障碍。肌无力及萎缩，皮肤、关节营养障碍。糖尿病引起的脊髓病变表现为步态蹒跚，走路不稳，容易跌倒等位置感觉障碍及共济失调症状。脊柱外伤、出血史、糖尿病病史可协助鉴别。
(三)急性脑血管病：表现为头痛、恶心、呕吐、肢体感觉障碍、偏瘫、嗜睡、意识障碍、昏迷等，应与高渗性非酮症糠尿病昏迷相鉴别。临床经常应用类固醇、苯妥英钠、甘露醇以及长期静脉输入葡萄糖的老年病人，能够引起本病。根据血糖＞33．3mmol／L(600mg／dl)，血渗透压＞350mOsm／L可做诊断。
【治疗】
一、西医治疗
(一)控制血糖：高血糖是糖尿病各种慢性并发症的致病基础，及时纠正高血糖是治疗各种并发症的根本前提。根据患者病情的需要，可采用口服降糖药治疗或胰岛素治疗。
(二)醛糖还原酶抑制剂：能纠正组织中山梨醇堆积，动物实验结果令人满意，但临床疗效不理想，仅能有限地改善神经电生理异常及缓解症状。目前尚在试用阶段，用Sorbinil，250mg／ d，口服，9周为1疗程。
(三)神经营养剂：矿物质及必需脂肪酸等营养物质作为辅助治疗措施，可增强其它药物的疗效。
1．维生素：包括B1、B6、B12、Bco、NAA等，疗效均不确定。近年来有报告认为维生素B6口服对部分糖尿病性神经病变有效。维生素B12的衍生物甲基B12可以试用于糖尿病性神经病变，用量为1500μg／d，8周为1疗程。
2．肌醇：根据高血糖时多元醇通路活性增高，神经细胞内肌醇耗竭的原理而用于治疗糖尿病性神经病变。一般用量为2g／d，口服，3个月为1疗程。
3．γ－亚油酸(月见草油)：为神经膜结构和微循环的主要物质，可预防及逆转糖尿病性神经病变，改善运动神经传导速度，感觉神经动作电位和肌腱反射。用量为4～6g／d，口服，6个月为1疗程。
4．神经节甙脂：可加速轴索生长，激活Na+-K+-ATP酶，改善神经传导速度及部分糖尿病性神经病变症状。用量为20～40mg／d，肌肉注射，共8～12周。
(四)血管扩张剂基于血管病变学说治疗糖尿病性神经病变，特别在治疗多发性神经病变的疼痛及麻木等症状，促进溃疡愈合等方面有一定的疗效。
1．前列腺素(PGE1)：具有使末梢血管扩张，血流量增加和抑制血小板聚集等作用，可改善半数以上患者的自觉症状，提高运动神经传导速度。PGE120～80μg／d，静脉点滴，2～4周为1疗程。Lipo-PGE1是PGE1脂质制剂，可避免静脉运用而产生局部刺激、静脉炎、发热、头痛等不良反应。
2．蝮蛇抗栓酶：为蝮蛇毒腺中提取的一种蛋白质，有解聚、抗凝、降低血液粘稠度，改善微循环的功能，还含有氨基酸组成的多肽物质－神经生长因子，可营养神经和促进神经细胞生长，并能调节代谢传递信号，增强神经传导功能。用量为0．5～1．0μ／d，静脉点滴，疗程3周。可治疗1～2个疗程。
运用机械性辅助循环装置体外反搏机，以增加组织血供，对改善糖尿病及糖尿病性神经病变症状亦有一定效果。运用高压氧舱治疗严重足部溃疡或肢端坏疽，通过提高组织供氧，可促进溃疡愈合。对于糖尿病性神经病变水肿者，采用麻黄素25～30mg，每日3次，能减轻动－静脉分流并利尿消肿。
(五)对症治疗
1．止痛：糖尿病性神经病变引起的疼痛治疗特别困难。药物治疗对缓解疼痛虽然有用，但一般药物的疗效不很满意。临床常用的药物有：①苯妥英钠或卡马西平：均用0．1～0．2g，1日2～3次，有效者可采取间歇3～5日给药法。②丙米嗪：为三环类抗抑郁药，对于严格控制血糖或一般止痛剂无效者，该药常取效。其血药浓度与症状改善呈显着相关性。作用机理为调节病变内高敏的α－肾上腺素能受体。有阿托品样不良反应。同类药阿米替林和多虑平亦可选用。均可用25～50mg，每日2～3次，或50mg每晚1次。后一种方法尚可改善睡眠。③慢心律与利多卡因：慢心律50～200mg，1日3次，或利多卡因5mg／(kg．d)静脉点滴，可改善疼痛、触物过敏及感觉异常。作用机理可能与阻滞Na+内流，降低再生的痛觉传入纤维的自发性电活动有关。④辣椒素(capsicin)：为天然辣椒提取物，制成乳剂局部外敷，有一定的镇痛效果。作用机制与其改变神经纤维P物质含量、调节痛觉传导有关。在对疼痛的治疗中，前述血管扩张剂亦有一定的镇痛效果，可酌情选用或合用。糖尿病神经病变患者对止痛处理的反应因人而异，故一类药物无效时可试用另一类。同时应慎重选药，以免药物不良反应加剧原有的自主神经病变症状。
2．神经源性膀胱：轻者采用耻骨上按摩，较重病例可给氨甲酰胆碱0．25mg，皮下注射，可刺激膀胱、肠壁平滑肌收缩，而促进排尿。必要时装保留导尿管，但须防止感染。
3．体位性低血压：可穿弹力裤，缓慢起立。可用a－氟氢可的松0．1～0．3mg，口服，1日1次。慎用降压剂及利尿剂。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．气虚血痹
［主证］四肢麻木疼痛，抬举无力，可见肌肉瘦削，面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少气懒言，心慌气短。舌淡苔白，脉细弱。
［治法］益气养血，荣筋通络。
［方药］黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝12g。
气虚较重加党参、白术补中益气；血虚明显加鸡血藤、生地养血和营；兼有血瘀者加桃仁、红花活血化瘀；伴有肢体疼痛，皮肤紫暗，舌暗或有瘀斑、脉沉涩，加蜈蚣、穿山甲、全蝎、元胡等活血通络止痛。
2．肝肾阴亏
［主证］四肢麻木或痠痛，或有肌肉瘦削，或有震颤、筋惕肉瞤，步履踉跄、腰背痿软，头晕耳鸣，两目干涩。舌红少苔，脉沉细或细数。
［治法］滋补肝肾。
［方药］六味地黄汤加减：山萸肉10g，生地30g，山药12g，泽泻10g，怀牛膝12g，茯苓12g，丹皮10g，杜仲10g，菟丝子10g。
若肝肾阴亏，阴虚火旺者，症见失眠、烦躁、五心烦热，宜滋阴清热，固肾潜阳，加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、龟甲；若两目干涩，或视物模糊，或复视，宜加菊花、枸杞子、白芍滋肾养肝以明目；若气阴两虚，伴困倦、气短、舌淡红者，宜加党参、黄芪等益气之品；若兼有血瘀者，宜活血化瘀，加丹参、川芎、红花；若肢体麻木、拘急，可酌加当归、白芍、木瓜以活血养血，缓急荣筋。
3．湿邪阻络
［主证］肢体麻木伴灼热疼痛，肿胀，兼见口渴，烦闷不安，或有发热。舌红苔黄腻少津，脉滑数。
［治法］清热利湿，通络止痛。
［方药］宣痹汤加减：忍冬藤30g，栀子10g，生苡仁30g，防己10g，鸡血藤15g，杏仁10g，赤小豆30g，滑石15g，海桐皮10g，半夏10g。
皮色发红，触之发热，宜加强清热之力，加黄柏、玄参；肢体肿胀甚者，酌加苍术、萆薢等燥湿、利湿之品；兼有血瘀者，酌加丹参、赤芍、水蛭活血化瘀；肢体疼痛甚者，酌加地龙、穿山甲等清热通络止痛。
4．寒湿凝滞
［主证］足趾疼痛，遇冷则甚，痛如针刺，下肢沉困无力，小腿酸胀重着，肌肤冷而苍白，渐次变为紫黯。舌淡苔白，脉细。
［治法］温经散寒，祛湿止痛。
［方药］当归四逆散加减：桂枝10g，当归12g，芍药15g，细辛3g，通草3g，牛膝12g，甘草6g。
下肢冷痛剧者，加附子、巴戟天、白芷温阳通络以止痛；肢端色紫黯，舌黯，脉沉涩，可酌加丹参、鸡血藤、水蛭，或加蜈蚣、穿山甲等虫类药以活血通络止痛。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)参苓白术丸每次1～2丸，1日2次，口服，适用于脾虚湿盛证泄泻。
(2)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝肾不足证腰膝痠软，肢麻少力。
(3)麻仁润肠丸每次1～2丸，1日2次，口服，适用于热盛阴亏证大便秘结。
(4)活血通脉胶囊每次2～4粒，1日2次，口服，适用于气血瘀滞证肢麻、肢痛。
(5)天王补心丸每次1丸，1日2次，口服，适用于心阴虚，心血虚所见心悸、怔忡。
(6)生脉饮口服液每次1～2支，1日2次，口服，适用于气阴两虚证自汗、肢麻无力、心悸短气。
2．针灸疗法
主穴：胰俞、脾俞、肾俞、足三里、太溪。
配穴：上肢麻痛取合谷、外关、手三里、肩髃、曲池；下肢麻痛取委中、承山、阳陵泉、解溪、丰隆、三阴交；心悸怔忡取心俞、内关、内池、神门；胃脘痞满取中脘、天枢、内关、胃俞；便秘取大肠俞、中髎、上巨虚、列缺、照海、承山、支沟；腹泻取中脘、下脘、关元、气海、天枢；神经源性膀胱、尿潴留取列缺、海照、水道、会阴、中膂、委阳，加灸命门、关元、下脘；阳痿取关元、命门、中极、三阴交、肝俞、神门；眼神经麻痹取睛明、承泣、四白、瞳子髎、攒竹、合谷、外关。
【预防】
(一)控制血糖：早期、严格、长期控制血糖是防治糖尿病性神经病变的基本原则。良好的血糖控制不仅可以明显减少糖尿病性神经病变而且可以改善神经功能及症状。
(二)及时确诊，早期治疗：糖尿病患者应定期进行神经功能检查和接受医生的咨询，以尽早发现病变，早防早治。
(三)预防各种损伤：糖尿病性神经病变因为感觉障碍，极易受到各种损伤而难以察觉。损伤不仅可加重原有的神经病变，而且可以导致下肢的溃疡、感染、坏疽等严重并发症，故应使存在感觉及运动障碍的患者避免参加有潜在受伤危险的各种活动与劳作，并选用宽松舒适、结构良好的鞋袜。