红斑狼疮
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《皮肤病性病诊疗手册》第342页（8383字）
红斑狼疮是一种主要侵犯结缔组织的自身免疫性疾病。一般分为盘状红斑狼疮(DLE)和系统性红斑狼疮(SLE)。两者之间有种种的中间型和移行型存在，如播散性盘状红斑狼疮(disseminated DLE)，亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)，深在性红斑狼疮(LEP)等。病因尚不明了。临床上可检出多种自身抗体并通过免疫介导导致多脏器组织损伤。多见于青中年女性。
〔诊断要点〕
一一、DLE
(一)好发于面颊、鼻背、口唇、耳廓和手背等部位。约3%可累及粘膜，主要是口唇，表现为糜烂或浅溃疡。
(二)皮疹初起为绿豆至黄豆大一个或数个斑疹，逐渐扩大，融合成不规则斑片。边缘略高起呈堤状，上附粘着性鳞屑，将鳞屑剥去可见扩大的毛囊口，并有角质栓嵌入。在发展过程中，皮损中央逐渐萎缩，毛细血管扩张和色素减退，而周围常有色素沉着。若皮损局限于颈部以上皮肤称局限性盘状红斑狼疮，若波及到胸、臂、手足背或足跟等部位称播散性盘状红斑狼疮。
(三)一般无明显主观症状。
(四)病程慢性，无内脏组织器官损伤，约5%可转成系统性而侵犯全身多种组织器官。偶见皮损发展成鳞状细胞癌。
(五)病理变化 角化过度、角栓；表皮萎缩；基底细胞液化变性；真皮上部水肿，血管扩张及红细胞外渗，可见以淋巴细胞为主的斑片状浸润，尤以血管及皮肤附属器周围明显。
(六)狼疮带试验(LBT) 皮损处LBT80%～90%阳性。
二、SLE
(一)皮肤粘膜损害 面部蝶形红斑、光过敏、盘状红斑、脱发、甲周或指尖红斑、淤点、掌指散在丘疹样毛细血管扩张、口腔或鼻咽部溃疡及血管炎等。
(二)全身症状 92%以上病例有发热，以长期不规则低热多见，伴乏力、疲倦、体重下降等。
(三)骨、关节 90%以上病例有关节痛或关节炎。常为早期症状之一。
(四)多系统损害
1．肾 占75%，表现为肾小球肾炎或肾病综合征。是SLE最常见和最严重的内脏损害。
2．心血管 占70%，表现为心包炎、心肌炎、心内膜炎，有时可有动、静脉炎及周围血管病变。
3．呼吸系统 表现为胸膜炎、间质性肺炎、肺不张、呼吸衰竭，肺动脉受侵犯(肺动脉炎)可发生咯血、空洞，常合并小叶性肺炎。
4．精神、神经系统 可表现为各种精神障碍如躁动、幻觉、猜疑、妄想、强迫观念等。神经系统病变表现为颅压增高、脑膜炎、脑炎、脑血管意外、脊髓炎及蛛网膜下腔出血等。颅神经亦可受累，周围神经病变少见。
5．消化系统 占40%，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹水、便血，甚至麻痹性肠梗阻。主要是血管壁病变的结果。
6．淋巴网织系统 约50%患者表现局部或全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结质软，无压痛。病理示慢性非特异性炎症。1／3患者有肝肿大，1／5病例脾肿大。
(五)实验室检查 贫血、白细胞及血小板减少，血沉增快，r－球蛋白增高，免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，活动期往往滴度较高，可检出抗DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体，LE细胞阳性。循环免疫复合物(CIC)升高，血清总补体及C3、C4均降低，尤以C3显着。抗DNA抗体在SLE中特异性较高。抗Sm抗体是本病的一种标志抗体，具有特异性，但阳性率仅20%～25%。尿检可有蛋白、管型、红细胞、白细胞，肾功能检查有尿素氮增高。
(六)皮肤病理变化 红斑狼疮的基本病理变化为结缔组织的粘液样水肿和纤维蛋白样变性以及坏死性血管炎。SLE典型的病理变化相当于DLE的红斑水肿性皮损，基底膜带、真皮毛细血管壁及结缔组织见纤维蛋白样变性，血栓形成和红细胞外渗。
(七)狼疮带试验 皮损阳性率92%，正常皮肤中暴光部70%，非暴光部为50%阳性。
〔附〕ARA的SLE诊断标准(1982) (1)蝶形红斑。(2)盘状红斑。(3)光敏感。(4)口腔或鼻咽部溃疡。(5)非侵蚀性关节炎。(6)浆膜炎(胸膜炎或心包炎)、(7)肾损害：①持续性蛋白尿，每日尿蛋白＞0．5g或尿蛋白(
)以上或②细胞性管型。(8)神经系统病变：抽搐或精神症状。(9)血液学异常：①溶血性贫血或②白细胞＜4000／mm3，两次，或③淋巴细胞＜1500／mm3，两次或④血小板＜10万／mm3。(10)免疫学异常：①LE细胞阳性或②抗dsDNA抗体滴度异常或③有抗Sm抗体或④梅毒血清反应假阳性。(11)荧光抗核抗体阳性。
11项中相继或同时出现4项以上，即可诊断为SLE。
三、SCLE
(一)皮肤损害 分两型，一种呈鳞屑性红斑、丘疹型，如银屑病样；另一种为环形皮疹，初发为水肿性红斑，逐渐扩大形成环形、弧形、多环形，边缘水肿隆起，内侧缘有细小鳞屑，中央消退后留下色素沉着，可有毛细血管扩张。两型可同时存在，但大多数为一种类型。
(二)好发部位 面、颈、躯干上部、上肢伸侧及手足、指(趾)背等。
(三)全身症状 较轻，可有发热、关节痛或关节炎、肌痛及浆膜炎等。累及肾脏及中枢神经系统者较少。
(四)病程 慢性，皮损可存在数周至数月后消退，不留疤痕，但可复发。
(五)实验室检查 贫血、白细胞及血小板减少，血沉增快。半数以上病人抗Ro抗体和抗La抗体阳性。抗核抗体约80%阳性，LE细胞阳性率较低，大多数病人补体降低和CIC升高。
(六)病理变化 似DLE，但炎症浸润较轻且部位较浅表。
(七)狼疮带试验 皮损处阳性率约60%，正常皮肤约30%。
四、LEP
(一)损害为结节或斑块，一个或多个，大小不等，边缘清楚，质硬，皮色或浅红色，有的疼痛。
(二)可发生于任何部位，以颊、臀和臂部常见，腿和胸部其次。
(三)可有短期不规则发烧和关节痛。
(四)经过缓慢，或持续不变或融合变大或坏死留疤。有的结节吸收而其上皮肤凹陷。
(五)可独立发生或与DLE或SLE同时发生，亦可先于或后于DLE或SLE而发生。
(六)病理变化 主要病变在皮下组织，脂肪细胞变性坏死，淋巴细胞浸润，血管壁及其周围呈纤维蛋白样变性或坏死。
〔鉴别诊断〕
(一)DLE有时需与扁平苔藓、多形性日光疹和皮肤淋巴细胞浸润等疾病相鉴别，这些疾病的皮肤损害除有各自的特点外，皮损无粘着性鳞屑、毛囊性角栓及萎缩性瘢痕，病理变化与DLE明显不同。
(二)SLE应与皮肌炎和系统性硬皮病相鉴别，皮肌炎面部，特别是上睑可见紫红色水肿性红斑，肌肉症状突出，血清肌浆酶及尿肌酸明显升高；系统性硬皮病主要皮肤损害为皮肤肿胀、硬化和萎缩，这两种疾病抗dsDNA抗体、抗Sm抗体和狼疮带试验均为阴性，而系统性硬皮病抗着丝点抗体和抗SCL－70抗体可阳性。病理变化三种疾病可以鉴别。
(三)SCLE需与寻常性银屑病和远心性环状红斑相鉴别，这两种疾病皮肤损害除有各自的特点外，均不伴有全身症状，实验室检查无异常发现，病理变化与SCLE显着不同。
(四)LEP有时需与结节性脂膜炎相鉴别，后者皮损主要发生在下肢和臀部，通常伴有发烧、乏力、食欲减退和关节痛等症状，肝脾可肿大，病程慢性，反复发作，一般不与DLE或SLE相伴发，病理检查可资鉴别。
〔治疗〕
一、一般疗法
(一)树立乐观情绪，正确对待疾病，注意劳逸结合，预防感染。
(二)去除各种诱因，如内用药物、外用药物、各种感染灶及外来一切刺激因素。
(三)避免日光等紫外线照射，使用防光剂或其他防护措施。
(四)注意避孕，活动期避免妊娠，有肾脏等多系统损害者宜早做治疗性人工流产。
二、DLE治疗
(一)全身治疗
1．抗疟药 氯喹，开始剂量0．25克／日～0．5克／日，分两次口服，连服4周～6周，病情好转后减量。
2．酞咪哌啶酮(反应停) 开始剂量每日100毫克～300毫克，分2次～3次口服，出现疗效后可逐渐减至每日100毫克～25毫克维持，待皮损消退后应继续治疗半年左右以防止复发。
3．氯苯酚嗪 每日100毫克口服。可发生皮肤红染副作用。
4．维甲酸类
(1)13－顺维甲酸 50毫克每日2次口服，连用16周。
(2)依曲替酸 开始量50毫克／日，根据疗效及副作用调整剂量，最大量为75毫克／日，连用8周左右，注意副作用。
5．β－胡萝卜素 50毫克每日3次口服。
6．皮质类固醇激素 一般用于泛发性病例，强的松开始剂量每日15毫克～20毫克，有效后逐渐减量维持一段时间。
(二)局部治疗
1．皮质类固醇激素皮损内注射 一般用去炎松混悬液，根据病灶大小决定用量，每次3毫克～10毫克加1%利多卡因注射液1倍～3倍稀释，每周1次。
2．皮质类固醇激素霜或软膏外用，可加用封包。
(三)冷冻治疗 液氮冷冻治疗
(四)中医药治疗
1．青蒿丸 蜜丸每丸9g，每次2丸，每日3次口服，一般连服2个～3个月。
2．雷公藤多甙 20毫克，每日2次～3次口服。
3．活血化淤舒肝理气法 服用柴胡舒肝饮或通窍活血汤加减。
三、SLE的治疗
(一)全身治疗
1．轻型病例，如仅有皮疹、低烧或关节症状者，一般可用非甾体抗炎药如水杨酸类、消炎痛等；如皮疹明显可用抗疟药治疗如氯喹，也可用小剂量的皮质类固醇激素如强的松15毫克／日～20毫克／日和中药六味地黄丸加减或雷公藤制剂等服用。
2．重型病例，皮质类固醇激素为首选，治疗原则为早期，足量和持续用药，剂量视受累脏器及病变程度不同而异。除皮疹外仅有关节炎或轻度全身症状者给强的松每日30毫克～40毫克；有明显全身症状及脏器损害，较轻者每日强的松60毫克～80毫克，病情重者用大剂量每日120毫克，必要时用相当剂量的氢化考的松或地塞米松静脉滴注。冲击疗法：适用于急剧加重的肾功能衰竭，而每日60毫克～80毫克强的松无效者；明显神经精神症状；重症溶血性贫血和生命危险者。可用甲基强的松龙1克溶于5%葡萄糖或生理盐水200毫升～500毫升中静脉滴注，每日1次，3次～5次为1疗程，也可用地塞米松每日150毫克～300毫克。冲击疗程视病人反应情况而定，必要时可重复治疗，冲击日停服原有激素。冲击结束后恢复原有激素剂量。如一开始即进行冲击治疗，在结束后通常给以强的松40毫克～60毫克接续治疗。皮质类固醇激素一般开始用量宜大，以迅速控制病情，减少重要脏器受累。用量是否足够应看是否在12小时～36小时内热退，关节痛及中毒症状消失情况。若两天内无好转，应将原剂量再增加50%～100%，直至症状有明显改善。病情好转稳定2周后逐渐减量，并寻找最低维持量，应多年维持。根据病情不断调整剂量。有些病人可以小剂量多年维持，有些病人可以完全停药。要注意预防和及时处理激素的副作用。
3．免疫抑制剂 常与皮质类固醇激素合用，主要在下列情况采用：(1)单独使用皮质激素无效；(2)对长期大量皮质激素治疗不能耐受；(3)为了更有效地控制SLE中的某些病损；(4)在急性症状控制后配合激素减量。
常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤，每日1．5毫克／千克～3毫克／千克，分2次～3次口服；环磷酰胺，每日2毫克／千克～4毫克／千克，分2次～3次口服。
4．氯喹及氨苯砜 氯喹用于轻症及皮肤损害明显者，用法同DLE。氨苯砜用于荨麻疹样皮疹，剂量为每日100毫克，分2次口服，注意副作用。
5．非激素类抗炎剂 轻型病例如仅有皮疹及关节痛者可单独使用；与皮质类固醇激素并用，有助于缓解发热、肌肉及关节痛等症状；用于皮质类固醇激素减量过程中出现关节痛加剧者。
常用水杨酸盐制剂如阿斯匹林3克／日；消炎痛75毫克／日，分3次口服。
6．免疫调节剂 作为辅助治疗。
(1)转移因子 每周1支～2支，皮下或肌肉注射，3个月为1疗程，有人认为可能对SLE的远期预后有一定作用。
(2)胸腺素 5毫克～25毫克肌注，每日1次，2周后改为隔日或每周2次，连用数月。
(3)免疫核糖核酸 2毫升(支)肌肉注射，每日1次，连用1个月，以后改2毫升隔日肌注，总量60支。
7．血浆置换疗法 一般用于进行性多脏器损害，器质性脑病综合征、全血细胞减少及活动性肾炎等，且对皮质类固醇激素疗效不佳的严重病例。应与皮质类固醇激素及免疫抑制剂联合应用。
8．精神症状的处理 氯丙嗪内服，剂量50毫克／日～150毫克／日，分3次口服。癫痫样抽搐以安定为宜，5毫克日3次口服。
(二)中医药治疗
1．辨证论治
(1)急性期毒热炽盛型 以清营解毒、凉血养阴为治则。方药：生玳瑁、赤芍、生地炭、丹皮各10．0克，白茅根、元参各30．0克，双花炭、石斛、花粉、丹参、黄芩各15．0克。
(2)症状减退脾肾两虚型 以健脾益肾，活血通络为治则。方药：生黄芪、党参、菟丝子、鸡血藤、秦艽、山药、首乌藤各15．0克，茯苓、白术、仙茅、仙灵脾、车前子(布包)、陈皮各10．0克，丹参20．0克、甘草6．0克。
(3)缓解期气阴两伤型 以滋肾养阴、凉血清热为治则，可服六味地黄丸或知柏地黄丸。
2．单方、验方
(1)雷公藤多甙片 单用于轻型病例或在皮质类固醇激素减量过程中加用。每日1毫克／千克～1．5毫克／千克，分3次饭后服，注意副作用。
(2)昆明山海棠 适应证同上，每日9片，分3次服。
(3)丹参 对肢端动脉痉挛及皮损疗效较为明显。丹参注射液1支～2支肌注，每日1次～2次。或复方丹参注射液10毫升～20毫升加于5%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日1次。
(4)狼疮丸 可单用于轻症或在皮质类固醇激素减量过程中加用。每次2丸，每日2次，急性期每日3次，每次4丸，连服3年～5年。部分患者可用狼疮丸代替激素的维持量。
(5)黄芪 可增强细胞免疫功能，每日30克～90克，煎服，疗程6个月～12个月。
(三)局部治疗 外用皮质类固醇霜剂或软膏，面部皮损宜用1%氢化可的松霜。
四、SCLE的治疗
(一)全身治疗
1．皮质类固醇激素 强的松开始量每日30毫克～40毫克，分次口服，有效后逐渐减量维持。
2．氯喹 0．25克，每日2次口服，2周～4周后改为每日0．25克，可与皮质类固醇激素合用。
3．反应停 开始剂量50毫克，每日2次口服，症状缓解后减为每日50毫克，皮损消退后每日维持量25毫克。
4．雷公藤多甙 每日1毫克／千克～1．5毫克／千克(每日60毫克～90毫克)分3次口服。
(二)局部治疗 皮质类固醇激素霜剂或软膏外用，皮损在面部最好用1%氢化可的松霜。
五、LEP的治疗
(一)独立存在或并发于DLE者可参照DLE的治疗；并发于SLE者参照SLE的治疗。
(二)皮质类固醇激素损害内注射 可用去炎松混悬液5毫克～10毫克，每周1次。