多发性损伤
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第92页（3962字）
多发性创伤是指在同一机械力作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的较严重创伤，而这些创伤即使单独存在也是属于严重创伤者。它的概念，至少应包括以下三个内容：(1)两个以上解剖部位或同时或相继发生脏器创伤；(2)各个创伤即使单独存在，也不能视为轻伤，而是具有一定临床重要性的严重创伤；(3)各个创伤均为同一致伤因素所造成。
多发伤的特点是患者伤势较重、失血量大、生理紊乱严重，诊断与治疗措施同时进行，故处理上有困难。且随伤情变化，处理的重点和顺序可能随时调整。若判断错误，后果严重，所以处理时要注意全身状况、分清轻重缓急。
【诊断】
(一)症状和体征
1．患者多半有严重创伤的病史，以工伤和交通事故为主。
2．全身症状：严重的损伤引起的全身性反应十分复杂。患者多半情况危急，意识障碍。首先应注意以下周身情况：
(1)呼吸道梗阻和呼吸状况。
(2)心脏的功能。
(3)意识状态。
(4)休克。
(5)活动性大出血。
(6)早期易发生各种合并症。
3．局部症状：依损伤的部位和范围不同而有不同的临床症状和体征。
(1)颅脑损伤
①意识障碍：是颅脑损伤的共同特点。脑震荡历时短，醒后有典型的逆行性健忘。脑挫裂伤和脑干损伤，昏迷可达数日或更长。颅内血肿常表现为伤后短暂昏迷，清醒后又出现烦躁或再度昏迷。硬脑膜下血肿可持续昏迷。
②颅压增高症状：可有嗜睡，意识丧失，头痛，喷射性呕吐等症状。
③瞳孔变化：两侧瞳孔散大、固定，多表示死亡将至或脑干损伤。两侧瞳孔缩小为中脑延髓损伤。单侧瞳孔散大，常见于同侧硬脑膜外或硬脑膜下出血。
④锥体束征：脑挫裂伤及颅内血肿在伤后可立即出现神经系统阳性体征，脑干损伤表现为大脑强直。
⑤呼吸循环紊乱：以脑干损伤最明显，重者可出现呼吸循环停止。
(2)胸部损伤：较严重的胸部损伤，一般均伴有休克及血气胸。临床突出表现有呼吸系统症状，不同程度呼吸困难、胸痛、气急、咳血，重者出现呼吸困难综合征或合并肋骨骨折。
(3)腹部损伤：表现有腹痛、压痛、肌紧张，腹壁损伤多局限于受伤部位，以后扩展到全腹。实质脏器损伤，腹膜刺激症状较轻，如出血量多可有移动性浊音和休克。胆汁性腹膜炎或胃肠穿孔后腹膜刺激征明显，腹壁紧张呈“板状腹”。
(二)实验室检查及影像学检查
1．对疑有颅脑损伤的患者可做以下检查
(1)腰椎穿刺：脑震荡者，脑脊液不含血。脑挫裂伤时脑脊液可由粉红色至白色，颅内血肿时，如为硬膜外则脑脊液清亮，如为硬膜下或颅内血肿则为血性。
(2)颅骨X线片，脑CT及MRI检查：能明确颅骨有无骨折，血肿的部位及脑组织损伤的情况。
2．对疑为胸部损伤应密切注意呼吸情况。胸部是否对称，有无反常呼吸、气管是否居中，有无皮下气肿、呼吸音是否减弱或消失。
(1)血气分析：严格的血气分析监护，以判断呼吸功能状况。
(2)X线检查：明确有无肋骨骨折，血气胸，呼吸衰竭时双肺野有散在片状浸润阴影。
3．对疑有腹部损伤者除详细的临床体检外，还应做以下检查：
(1)血液学检查：应反复检查血象，观察其成分变化，有助于对脏器出血程度的判断。
(2)尿常规检查：判断有无血尿。
(3)腹腔穿刺：对早期诊断内出血或膈下游离气体的胃肠道破裂很有价值。
(4)腹腔镜检查：可发现损伤部位和类型。
(5)X线、“B”超、CT检查：可明确腹部损伤的部位、出血情况，有较高的诊断价值。
【治疗】
处理多发伤的首要任务是保全患者的生命，减少致残，防止伤情恶化。并积极预防合并症的发生。
(一)维持呼吸道通畅，预防窒息
窒息往往是急性多发损伤的严重症状，缺氧能导致伤情加重，故清除呼吸道内阻塞物，保持呼吸道通畅是首要措施。必要时行气管插管或气管切开。并应在血气分析监护下合理供氧。
(二)积极抗休克
伴有休克的多发伤患者，必须进行抗休克治疗，补充有效循环血容量，如伴有颅脑、脏器或肢体广泛捻压伤有巨大伤口大出血时，就应在积极治疗休克的同时，进行紧急手术。
(三)正确处理各部位的创伤
由于各部位的创伤往往需要采取外科手术治疗，因此在抢救多发伤的过程中，既要重视并优先处理全身的危重情况，也要安排各部位创伤的处理问题。根据不同部位损伤分清主次，轻重缓急进行处理。
1．颅脑损伤
(1)预防脑水肿：伤后2～3天内给50%葡萄糖60～100ml静脉注入，每日3～4次，并可与20%甘露醇交替使用。
(2)补液：限制补液量，成人每日以不超过1500～2000ml为宜，已免加重脑水肿。
(3)高热或严重脑挫裂伤及脑干损伤患者，可行人工冬眠降温治疗。
(4)脑细胞激活剂与抗水肿的其他药物：如氢化可的松100～300mg静脉注射，或氟美松5～10mg静脉注射。
(5)严重脑挫裂伤，保守治疗无效，可考虑手术治疗，作减压术。颅内血肿患者，钻孔发现血肿后立即清除，以期迅速解除脑组织受压，然后再根据情况扩大手术范围。
2．胸部损伤
(1)有反常呼吸的患者，小范围可采用厚棉垫压于伤处薄弱的胸壁上，然后用绷带或胶布固定，一般可采用肋骨悬吊及骨折内固定术，并可采用呼吸机辅助呼吸方法。
(2)血气胸患者，必须据具体情况采用穿刺抽液，闭式引流或开胸手术，使伤肺尽快膨胀，消除纵隔摆动。
(3)气管支气管破裂：急性期伤员，首先进行胸腔穿刺或肋间插管闭式引流，严重者应立即进行手术。
(4)纵隔气肿：凡有纵隔内脏损伤者应立即手术修补；伴有高压性气胸者做胸腔闭式引流，急性呼吸和循环紊乱者，应在胸骨切迹上作横形小切口，切开气管前筋膜，引流排气。一般局限的轻度纵隔气肿多可自行吸收，不需特殊处理。
(5)肺挫裂伤：若肺有大量出血，可用加压素10单位加入5%葡萄糖溶液200ml中静脉滴注，于20分钟内注完，必要时可每2～4小时重复一次。如伤情严重，病情危急，应行开胸手术。
3．腹部损伤
(1)单纯腹壁损伤可按软组织损伤处理。
(2)有内脏损伤及早控制出血，修复内脏和防止感染。
(3)经过各种检查和严密观察，仍不能排除内脏损伤时应尽早剖腹探查。
(4)内脏损伤根据损伤严重程度，有步骤地进行积极治疗。
(四)预防和控制继发感染，适当补充营养，加强护理工作，防止并发症，以降低发生率和死亡率。