股骨颈骨折
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第213页（6033字）
股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。是一种常见于老年人的损伤，占老年骨折的5．6%，但也见于青壮年或儿童。
【病因病理】
老年人由于活动减少，性激素水平下降及营养吸收不良等因素，常见骨质疏松，股骨颈脆弱，有时仅受轻微外力便可引起骨折，如平地滑倒、床上跌下，大粗隆部着地；或下肢突然扭转等间接或直接外力均可引起骨折。青壮年及儿童由于股骨颈部致密坚韧，一般不易骨折，骨折多系强大暴力所致，如车祸、高处坠下等直接暴力或间接暴力致伤，除股骨颈骨折外，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。偶有电休克可引起的双侧股骨颈应力骨折；因过度过久负重，逐渐发生骨折之“疲劳骨折”或应力骨折。此外，还有照射性骨折和病理骨折。
1．按骨折部位分类
股骨颈骨折可分为头下型、经颈型和基底型。前两者骨折线在关节囊内，故又称囊内骨折；后者因骨折线的后部在关节囊外，称囊外骨折。而股骨头的血供主要依靠关节囊和圆韧带的小动脉，如损伤其中之一，可通过另一血管的吻合枝代偿，维持股骨头的血运。如股骨颈骨折线位置越高，越易破坏股骨头颈的血运，因而不但骨折难愈合，且易发生股骨头缺血性坏死。临床中，以头下型骨折多见，这类骨折对股骨头血供损伤严重；经颈型对股骨头血供的破坏仅次于头下型，故这两型骨折并发症多。基底型骨折因骨折线部分在关节囊外，局部血运破坏少，因此，骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率较低。
2．按骨折作用力的方向和着力点分类
股骨颈骨折分为外展型和内收型。外展型骨折是在股骨干急骤外展及内收肌的牵引下发生的。此种骨折多为无移位的线状骨折或移位较少的嵌插骨折，骨折位置稳定，血运破坏较少，故预后较好，愈合率较高。内收型骨折是在股骨干急骤内收及外展肌群(臀中、小肌)牵引下发生的。此类骨折很少嵌插，骨折远端多内收上移，移位较大，血运破坏较多，故预后差，愈合率较低，股骨头坏死率较高。
3．按骨折错位程度分类
即Garden分类，分为四型：Ⅰ型为不完全骨折，在正位片上股骨头倾斜，也称为嵌入骨折。Ⅱ型为完全骨折而无移位。Ⅲ型为骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度外旋及上移。Ⅳ型为完全移位。GardenⅠ、Ⅱ型不需整复，可采用保守治疗，有可能骨折自行愈合，发生骨折不愈合和股骨头坏死的机会较少。但GardenⅡ型要防止骨折再移位，可考虑原位穿针内固定。Garden Ⅲ、Ⅳ型一般都采用闭合复位、内固定。
4．按骨折线的倾斜度分型
Pauwels于1935年所提出的以骨盆为标志的测量法不太准确，已被Linton(1944)以骨折线与股骨干的垂直线交角测量法所代替。该法分为三型：Ⅰ型，Linton角＜30°，最稳定；Ⅱ型，Linton角在30°～50°之间，稳定性较差；Ⅲ型，Linton角＞50°，极不稳定
股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，有时移位骨折愈合可达1年之久。骨折不愈合发生率较高，平均为15%左右。造成骨折不愈合的原因较多，除骨折本身的原因，如骨折部位、骨折类型、骨折移位程度等因素外，骨折复位是否准确、内固定是否坚强、术后锻炼和护理是否恰当等，均可影响骨折愈合。况且，股骨头缺血性坏死，至今仍是一个亟待解决的难题。据文献统计，坏死率一般在20%～30%。初期多发生在股骨头的外上方，因为外骺端动脉在骨折时最易受伤，使股骨头外上部血运受破坏，且外上方是股骨上端的主要负重点，所以坏死骨先表现在股骨头的外上方。其它无血运障碍区伤后因废用性骨质吸收而骨质疏松，坏死区的骨质则保持相对致密。以后坏死区与周围骨质分离，或因受压而塌陷、碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达4年。
【诊断】
1．症状：外伤后患髋疼痛，不能站立和行走，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射。但少数病人仍可以站立、行走，但有髋部疼痛。
2．体征：患肢多呈短缩、屈髋、屈膝、内收或外旋畸形，并可扪及股骨大转子上移。无移位和嵌插型骨折，患肢畸形不明显。腹股沟中点附近压痛，大粗隆和患肢纵轴叩击痛。患髋功能障碍，拒触、动。测量患肢绝对长度较健侧短，Shoemakersign(+)，Kaplan交点偏向健侧脐下，Bryant三角底边缩短，大转子在Nelaton线之上。
3．影像学检查：X线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。若临床症状可疑，X线照片未发现明显骨折线，可先按骨折处理，待卧床治疗2～3周后再行摄片，此时骨折部骨质发生吸收现象，骨折线才清晰显示出来。
【治疗】
(一)非手术治疗
适用于新鲜无移位骨折。一般仅需局部制动，卧床休息，患肢适当外展，穿“丁字鞋”以避免患肢外旋。或采用患肢皮肤牵引固定，以对抗髋部肌群的收缩及适当防止外旋。对非手术治疗的病人要做到三不：即不下地、不侧卧、不盘腿。6～8周后可扶双拐，在患肢不负重的情况下下地活动。定期拍片复查，至骨折坚固愈合，股骨头无缺血性坏死现象时，始可弃拐负重行走，一般约需6～8个月。对不能充分合作的少儿，可上单腿石膏裤固定2～3个月。
(二)手术治疗
由于老年人股骨颈骨折的并发症和死亡率较高，近年来越来越多的学者主张以早期手术治疗为妥，目的是使骨折早期得到坚强固定，力求早期下地活动，最大限度的防止和避免发生各种致命并发症，使患者早日恢复生活自理能力。
1．复位方法
良好的复位是骨折愈合的关键。复位不良将影响骨折的接触面，降低骨折的稳定性，阻碍股骨头血运的重建。复位后骨折端要求接近正常或尽可能达到解剖复位。Garden提出用X线正侧位摄片上骨小梁排列模式作为是否达到复位的指数，即Garden对线指数。在正位片上，股骨头内侧骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质形成的角度不小于160°，不大于180°，若角度小于160°，示有不可接受的内翻，若大于180°，则示有严重的外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线应呈一直线，骨折端向前成角应限于20°以内，若股骨头前倾或后倾，如呈小于150°角，即示有不稳定的复位。常用的复位方法有：
(1)手法复位法：应在麻醉下施行轻柔牵引手法进行复位。病人仰卧，助手按住两侧髂骨嵴，医者用一手握住患肢踝部，另一前臂套住患肢腘窝部，使髋、膝均屈曲至90°，沿股骨干轴线向上牵引，然后依次内旋、外展并伸直髋关节，透视下复位满意即可进行固定。切忌暴力牵引或牵引过度，手法复位不应多次重复。
(2)骨牵引逐步复位法：术前在病房采用骨牵引于1～2周内逐渐达到复位。牵引重量一般4～8公斤，牵引方向应和股骨头的变位方向一致。牵引2～3日后床边摄片，根据X线片调整牵引重量和方向，直到复位满意，即可准备进行内固定手术。
(3)骨折台快速牵引复位法：麻醉下将病人放在骨折台上，会阴部用立柱挡住，两足固定在骨折台的足托上，旋转骨折台的螺旋，使患肢在适当位置向下牵引，以纠正患肢短缩畸形，然后将患肢外展内旋，使骨折面扣紧，即可复位。
(4)切开复位：适用于闭合复位失败，或需要同时进行植骨者。根据所选择手术方案采用不同入络，一般采取WatsonJones切口或Smith-Petersen切口进入，直视下复位。
2．固定方法
(1)经皮滞留螺纹钉内固定：该钉是用TC4高强度钛合金加工而成，长度为75～105mm。术前可根据X线片初选出长短适中的螺纹钉两枚备用，然后在电视X线机下进行体表定位，并在体表标记出进针的正确位置。局麻或硬膜外麻醉下，将选用之螺纹钉与持钉杆拧紧固定成一体，以增加钉的长度。按定位标记，分别于大粗隆下不切开皮肤与股骨干成30°～40°角，依次将两枚螺纹钉拧入，进入一定深度后，透视或拍摄X线片以检查螺纹钉的位置，要求正位片示近侧一枚在股骨颈纵轴或稍偏上，远侧一枚在股骨距稍上方。侧位片示两枚螺纹钉均在股骨颈中轴上。位置满意后，即可将持钉杆拧松退出。
该固定方法操作简便，易于掌握。此钉强度高，比普遍医用不锈钢钉强度高约60%；且钉体直径小，手术创伤小；生物相容性也好，能与周围骨组织紧密接触，固定期间不易出现松动、退钉现象。
(2)三翼钉内固定：自1929年Smith-Petersen创用，明显提高了股骨颈骨折的疗效，该法被沿用了半个多世纪，至今仍有应用。但在临床应用中常出现一些问题：①三翼钉过长或过短。成人所用三翼钉长度一般在9～11cm，合适的三翼钉长度是钉尾外露小于1cm，钉尖位于股骨头关节面软骨下0．5cm，三翼钉过长则钉尾外露太多，容易对筋膜产生摩擦而出现局部疼痛，太短则不能有效固定骨折断端；②骨皮质劈裂。打三翼钉时如入口过小或粗暴急躁，容易引起转子下骨质劈裂；③骨折端分离。三翼钉打入通过不同密度的骨质时，会出现断端分离；④导针变形或折断。导针过细则会出现弯曲或折断；⑤股骨头旋转。复位成功后，如导针未打至髋臼骨内，则在打三翼钉时，容易导致股骨头旋转；⑥打钉位置不佳。三翼钉的位置应尽可能斜、靠近股骨距，否则不能更好承受压应力。因此，使用三翼钉时要求技术操作正确，以降低骨折不愈合率及股骨头坏死率。
(3)多针(或钉)内固定：该法是根据股骨上端骨结构和生物力学原理采用多针(或钉)内固定，以代替单一内固定物的方法。不少学者通过实验研究，认为多针内固定方法比其他任何形式的内固定抗压力、抗张力及抗旋转力强，且操作简便，可经皮置入，感染机会少，损伤小，破坏股骨头血运轻，并发症少。但该形式内固定在固定期间存在退针的可能，现有些学者应用钩尾弧形及松质骨螺纹钉可避免这种可能的发生。
(4)镍钛记忆合金螺丝钉内固定：该钉用镍钛合金制成。在钉体中线用线切割方法，将钉远端1／2长度纵形切开，经热处理成记忆性能，冷冻备用。该钉一般有8cm、8．5cm、9cm、 9．5cm四种型号，常用者为8．5cm及9cm各一枚。拧入该钉时需两枚螺纹导针定位，导针位置要求与经皮滞留螺纹钉的导针位置相同，位置满意后作皮肤切口直到骨质，将备用钉依次迅速拧入断端。32℃时该钉线状纵形切口自动变形张开，对骨组织产生压力，起到抗应力、抗旋转扭力和加压作用，能有效地控制骨折端的旋转和位移，有效地固定骨折断端。
(5)滑动式内固定：此类装置是由固定钉与一带柄的套筒两部分组成，固定钉可借助周围肌肉的收缩在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期负重更有利于骨折端的嵌插。近年来多采用Richards加压滑动螺丝钉，另外还有Pugh钉、Brown钉等类型。
(6)加压内固定：最常用的加压装置为AO松质骨螺丝钉，此外还有Charnly带弹簧的压缩螺丝钉和Sigpert螺丝栓等，能使骨折端互相紧密嵌插以促进骨折愈合。但加压螺丝钉存在着操作复杂，打人困难等不足之处。
(7)外固定器固定：目前常用的有力臂式外固定器、起重机式固定架等。此类固定方法操作较为简便，损少小，固定牢固，不易出现退针现象，可早期下地活动。但对断端无加压作用，有针道感染的可能。
3．内固定同时植骨
本法适用于陈旧性和愈合较为困难的股骨颈骨折，于内固定同时植骨。有学者通过动物实验和临床应用，经造影和骨扫描证实，植骨块血运较丰富，骨瓣周围成骨细胞活跃，并向四周扩散，以爬行替代方式修复骨折，以促进骨折愈合。植骨方法有：(1)游离植骨：由大粗隆下向股骨头方向钻隧道越过骨折处，将所取的胫骨、腓骨条或松质骨植入，方向与内固定物平行；(2)带肌骨瓣植骨：本法既能填补股骨颈骨缺损，增加内固定的稳定性，又为缺血的股骨头、颈提供了充足的血运、活性骨结构和成骨效应细胞。常用的是带股方肌、股外侧肌蒂骨瓣植入，亦有用缝匠肌骨瓣植骨者，据报道亦有较好疗效。
4．截骨术
本法适用于部分陈旧性或愈合较为困难的股骨颈骨折，股骨头无坏死或股骨颈无明显吸收者。截骨的目的是改变患肢负重力线，消除或减少断端的剪切力。截骨的具体方法较多，但技术操作复杂、创伤大，且截骨术失败，其补救措施极为复杂，故采用该法要特别慎重，要严格选择其适应证。
5．人工股骨头置换术
适用于老年头下型(包括颈中型)伴严重移位的新鲜股骨颈骨折。自假体置换应用于治疗股骨颈骨折以来，取得了较好的效果，但也出现不少并发症，如假体松动、断裂、髋臼磨损、中心性脱位等。因此，选用该法，要严格遵守其指征，必须具备以下条件：(1)髋臼骨质完整，关节面光滑，无明显骨质增生迹象；(2)股骨干骨质无明显疏松、萎缩。当髋臼条件不理想时，宜行人工髋关节置换术。