膝关节半月板损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第316页（2944字）

每个膝关节都有内、外两个半月板。内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连；外侧半月板呈“O”形，中后1／3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。半月板具有使关节稳定，保护膝关节软骨的作用。而且能够使身体向下传达震荡，为膝关节内的缓冲装置。半月板损伤是膝关节最常见的运动创伤之一，以青壮年运动员、搬运工及矿工等为多见。左右膝发病大致相等；外侧半月板与内侧半月板发病之比约为2∶1，与国外报道相反。在下肢负重，足部固定，膝部略屈时，如突然过度内旋、伸膝或外旋伸膝，可分别引起内侧半月板或外侧半月板的破裂，出现膝关节的疼痛、弹响、绞锁等症状。

【病因病理】

半月板损伤最易受损的姿势是膝关节由屈曲向伸直位运动，同时伴旋转。膝关节在半屈位时，关节周围的肌肉和韧带都较松弛，关节不稳定，可发生内收外展和旋转活动，容易造成半月板损伤。膝半屈曲外展位，内侧半月板向膝关节中央和后侧移位，如同时股骨下端骤然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台之间，由于旋转力和挤压，都会使半月板破裂。当膝关节屈曲位和内收时，股骨猛力外旋，外侧半月板也会破裂，常见事故是由于跑步时改变方向所致。

半月板损伤的类型有：半月板边缘破裂；半月板“桶柄状”破裂；半月板横行破裂；半月板前角破裂；半月板后角破裂；半月板瓣状破裂。

由于半月板本身无血运，只在周缘有血液循环，因此仅边缘撕裂有可能愈合。破裂的半月板不但失去了其协助稳定关节的作用，而且反会干扰膝关节的正常运动，甚至造成绞锁。破裂的半月板与股骨髁、胫骨髁之间长期磨损，终将导致创伤性关节炎。

【诊断】

(一)病史：膝关节外伤史。急性期常因急性创伤性滑膜炎，疼痛，肿胀，不能详查确诊。应对症处理，缓解后再复查。

(二)症状：膝关节肿胀疼痛。膝关节活动时，可有绞锁或弹响，膝无力和打软腿。

(三)体征

1．浮髋试验及关节积液诱发试验阳性：关节积液超过30ml，浮髌试验阳性；10～30ml时，关节积液诱发试验阳性。

2．股四关肌萎缩，以股内侧肌明显。

3．关节间隙压痛及突出：是半月板损伤的重要体征，对诊断损伤的侧别有决定性价值。内侧关节间隙压痛明显，有时可摸到关节间隙深处肿胀、增厚、隆起突出而无囊性感，为内侧半月板损伤。反之，为外侧半月板损伤。

4．麦氏征阳性：即被动重复伸屈、旋转、收展动作，疼痛弹响发生于哪一侧就是该侧半月板损伤。

5．研磨提拉试验阳性：沿小腿纵轴施压时使其内外侧旋转，并变换屈伸角度，哪一侧出现疼痛、弹响，就是该侧半月板损伤。

6．摇摆试验阳性：握住小腿，另一手拇指按住损伤侧关节间隙，左右摇摆小腿，可触到半月板松弛进出，或伴有疼痛、响声，是损伤半月板松动的表现。

对半月板的诊断，主要依据病史及体征。对临床可疑的病历可做关节造影、核磁共振及关节镜检查。普通X线片，只能除外骨性改变，不能显示半月板情况。

【鉴别诊断】

1．髌骨软骨软化症 膝关节疼痛或打软腿，上下楼梯时明显。可出现膝关节假绞锁，半蹲痛是本病的重要症状。髌周压痛及髌骨研磨试验阳性，单足半蹲试验阳性。

2．内侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤的压痛点往往在股骨内髁的起点，而不是在关节间隙。膝关节于伸直时同时外展，可在膝内侧有疼痛；而内侧半月板损伤，膝关节伸直内收时疼痛明显。

3．膝关节盘状软骨损伤 多在青少年时期出现症状，在膝关节伸屈活动过程中有引人注目的弹响及跳动，并伴有疼痛。碘水或空气造影有典型盘状软骨征象。

4．髌下脂肪垫肥厚 膝关节前部疼痛或深部疼痛，活动后加重，休息后减轻。充分伸膝时加重，稍屈膝则减轻。髌韧带两旁均肿胀，髌韧带的深层、髌韧带两旁及髌骨下半部两侧均有压痛。

【治疗】

(一)急性期

急性损伤早期，膝关节肿胀疼痛明显者。局部休息，24小时内作冷敷，以后作热敷和理疗。急性期不急于进行半月板的检查。

若有关节交锁，可用手法解除。医生一手握住患足，一手固定患膝，先屈曲膝关节，稍加牵引，然后来回旋转小腿至正常范围，突然将膝关节伸直，解除交锁。

制动康复：对于半月板边缘撕裂者，应用长腿石膏固定伸膝位4～6周，允许病人扶拐负重，多能治愈。在固定期间嘱病人做股四头肌锻炼，有助于病人康复，促进关节积液的吸收。

(二)慢性期

1．非手术治疗 对于半月板边缘撕裂，有可能愈合者；老年人有明显关节炎者；平时步行很少或对膝关节功能要求不高者。可先行保守治疗，免负重或轻负重，加强股四头肌功能练习，口服消炎镇痛药及中药外洗。芬必得0．3g，每日2次。海桐皮汤煎水熏洗患处，海桐皮10g，透骨草12g，乳香10g，没药10g，当归15g，川椒15g，川芎10g，红花6g，威灵仙12g，甘草6g，防风10g，白芷12g。

2．手术治疗 硬膜外麻醉，股部置气囊止血带施术。取常规膝关节内(内侧半月板)或外侧切口(外侧半月板)，切开关节囊，显露并检查半月板损伤的类型。切除半月板时，牵引钩、手术刀始终操纵于缜密与明视下，不可盲目粗暴切割。股骨关节面，十字韧带和膝后韧带及血管较易受损，应特别注意。术后用棉垫加压包扎固定3周，术后24小时开始股四头肌舒缩功能锻炼。术后10天可持双拐下地作不负重活动，14天后可负重行走，加强股四头肌的抗阻力练习。

膝关节镜的使用能较全面的观察半月板，并且镜下切除半月板创伤小、恢复快，术后往往只需数日即可下地负重，2～3周即完全恢复正常。