脊椎化脓性骨髓炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第447页（3464字）

脊椎化脓性骨髓炎是由化脓性细菌(主要为金黄色葡萄球菌)侵入脊椎骨引起的严重的脊椎化脓性感染。

【病因病理】

脊椎化脓性骨髓炎多见于成人，临床上有两种类型：椎体化脓性骨髓炎和椎间隙感染。以腰椎发病最常见，其次为胸椎，颈椎和骶尾椎少见。主要通过血源性感染所致，可由疖肿、泌尿生殖器感染、椎间盘手术或腰椎穿刺术后感染所致。多先侵犯椎体中心或边缘，然后侵及椎弓。椎间隙感染者则直接侵犯椎间隙。大多数病例则形成椎旁脓肿。由于病变部位深在，急性期症状和体征不典型，常为严重的全身中毒症状掩盖。早期X线改变不明显，常误诊。本病的主要症状可持续一月至数月，一般需1年左右症状消失。

其病机为疔毒、疮疖、痈疽后，余毒不尽，藏于体内，或六淫邪毒侵久不解而化热成毒，或因饮食不节，情志郁乱，火毒内生。热毒随气血流注入脊柱或化为下焦湿热内注腰骶，以至经阻脉塞，气血壅结，酝酿化热后热毒内盛，腐蚀脊骨而发病。

【诊断】

(一)症状与体征

1．有疖肿、泌尿系感染病史，腰椎手术或穿刺史。

2．全身症状：起病急骤，有畏寒、寒战及高热，脓毒败血症症状明显，神志模糊，甚至出现昏迷等严重中毒症状。

3．局部症状：腰背或颈背痛剧烈而强迫病人卧床，拒绝移动身体。椎旁肌肉痉挛，脊柱平直呈板状，活动受限。压痛广泛但以病变椎骨为甚，叩击痛明显。有时可以出现腹痛及腹肌紧张。大型腰大肌脓肿可在股部触及，脓肿穿破皮肤形成窦道。

4．多数椎间隙感染者有神经根刺激症状，脓液刺激或压迫神经根，产生单侧或双侧的下肢放射痛，轻微的震动都可触发剧烈的抽搐状疼痛，神经根刺激征如直腿抬高试验明显加重。如压迫脊髓则很快出现双下肢麻痹和二便障碍。

5．可有脊髓炎或脑炎的临床表现。可发生病理性骨折及脱位。

6．慢性起病者中毒症状及局部症状轻，可有低热、乏力和食欲不振。主要表现为腰部持续性剧痛，伴有僵硬感，脊柱活动受限，病椎压痛明显，可有神经根性刺激症状。

(二)影像学检查

早期X线检查往往无异常，至少一个月后才可出现典型特征。起于椎体边缘者早期椎体上下缘出现骨密度减低区，逐渐病椎椎体破坏，骨质硬化变白、增生。骨桥形成宽而明显，颇具特征。后期椎间盘破坏严重，椎间隙狭窄或消失，临近受累椎体可融合为一。起病于椎体中央者，发病后四周内可见骨质疏松，以后骨质破坏，可见病椎有斑点状密度减低区，或融合成较大的骨质破坏，有时椎体被压缩成楔形。2～3个月后出现骨质增生，此后两种变化同时存在，但以增生为主。其早期即可出现周围软组织脓肿。椎间隙感染者椎间盘破坏迅速，椎间隙变窄，椎间盘上下缘椎体密度增加，逐渐硬化，形成大块骨桥。至后期，相邻椎体呈完全骨性融合。椎体可呈楔形，但很少发生严重塌陷，椎体压缩破坏多局限于1～2个椎体。一般无明显死骨。

CT检查可提前发现椎体内破坏灶和椎旁脓肿。

(三)实验室检查

1．血常规：白细胞计数及中性粒细胞略增高，中性核左移，可有贫血现象。

2．血沉：增快。

3．血细菌培养、药敏试验及脓液涂片检查：可为阳性。

4．C反应蛋白：阳性。

5．波及椎管者脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高。

【鉴别诊断】

1．脊椎结核 最易与本病相混淆，单纯性脊椎结核发病缓慢，全身症状可见低热、盗汗、乏困无力，这与脊椎化脓性骨髓炎明显不同，X线表现脊椎结核早期没有明显的骨质硬化，晚期虽有骨质增生、骨刺形成，但无宽、厚、致密的骨桥出现；脊椎结核合并窦道而有继发感染时，可与慢性脊椎化脓性骨髓炎相似，需做活检方能鉴别。

2．强直性脊椎炎 临床表现无脓肿或窦道出现。多见于青壮年男性，患者腰脊柱板直，或呈后凸。后期的典型X线表现为广泛而对称的韧带钙化，关节突关节强直，脊柱呈竹节样改变。

3．伤寒性脊椎炎 有伤寒病史；为亚急性炎症，腰背痛剧烈；白细胞减少，血清肥达试验阳性。

【治疗】

(一)非手术治疗

1．支持疗法 纠正全身情况，高热时降温，补液，注意休息，加强营养。给予高蛋白、高维生素饮食，增强身体的抵抗力。静脉补液维持水、电解质的平衡，预防和纠正酸中毒，并给予大量维生素C防止心肌损伤。病情危重者可少量多次输血改善全身状况。

2．抗生素治疗 根据脓液培养及药物敏感试验选用适当抗菌素，联合用药持续使用1个月以上。

(1)氨苄青霉素：皮试阴性者，每日100～200mg／kg，分3次静脉滴注。有青霉素过敏史者禁用。

(2)头孢唑林钠：皮试阴性者，成人：每日9g，分3次静脉滴注。儿童：最大剂量100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。

(3)头孢噻呜钠：皮试阴性者，成人：每日9g，分3次静脉滴注。儿童：100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。

(4)头孢拉定：皮试阴性者，成人：最大剂量每日8g，分4次静脉滴注。儿童(1岁以上)：50～100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。

3．局部固定 卧硬板床，绝对休息，避免脊柱活动和负重。疼痛剧烈时可配合牵引或石膏床、支具固定。

4．中医治疗

急性期治则：清热解毒，化瘀止痛。

可选用仙方活命饮加黄连解毒汤：金银花15g，天花粉9g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子9g，茯苓9g，陈皮9g，贝母12g，赤芍12g，当归9g，丹皮12g，穿山甲4g，没药6g，生草6g。每日1剂，水煎服。

慢性期治则：扶正托毒、益气化瘀。

可用神功内托散加减：白术15g，当归10g，黄芪15g，白芍8g，茯苓8g，陈皮5g，附子3g，木香5g，甘草5g，川芎5g，山甲5g，人参5g。每日1剂，水煎服。

(二)手术治疗

1．窦道处理 全身情况和局部炎症好转后，窦道有自行闭合的可能。若窦道长期不愈，可考虑行窦道切除及病灶清除术。

2．切开引流术 对有硬脊膜外脓肿形成者，应及时切开引流、冲洗。

3．椎板切除减压术 有硬膜外脓肿形成，脊髓或马尾神经有受压症状时，应尽早施行椎板切除减压术，并充分吸引及引流，防止发生截瘫。