脊柱结核

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第468页（7805字）

在全身骨与关节结核中，脊柱结核的发病率最高。在脊柱结核中，又以椎体结核占绝大多数。这与椎体的解剖生理有关：负重大，容易损伤，以松质骨为主，附着肌肉少，其滋养动脉多为终末动脉。在整个脊柱中，又以腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，骶、尾椎最少。年龄方面以10岁以下儿童最多。椎体结核又可分为中心型，边缘型和韧带下型。

【诊断】

(一)症状和体征

1．疼痛 多为轻微钝痛，劳累、咳嗽、打喷嚏加重，夜间痛不明显，这与恶性肿瘤不同。疼痛部位有时和病变不一致。如病变压迫脊髓或神经根，可产生剧痛。

2．姿势异常 颈椎结核病人常有斜颈畸形，胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅。腰椎结核患者拾物实验阳性。

3．脊柱畸形 以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见也不严重。

4．脊柱活动受限。

5．压痛和叩击痛 均不十分明显。

6．寒性脓肿 颈椎患者应注意咽后壁及颈部两侧，胸椎患者应注意检查背部两侧，腰椎患者应注意检查两侧下腹部、髂窝、腰三角、腹股沟和大腿周围。

7．脊髓受压现象。

(二)影像学检查

椎体结核的X线特征大致可归纳为九项：(1)骨破坏；(2)椎体变形；(3)脊柱后凸；(4)椎体互相嵌入；(5)距间隙变窄；(6)骨密度增高或减低；(7)脓肿形成；(8)新骨或骨桥形成；(9)病理性脱臼。

1．生理弧度的改变 颈、腰椎的生理前凸常减少、消失或后凸。胸椎的后凸在病灶部位增加，少数病人可有侧弯。

2．椎体形状的改变 受累椎体变窄，边缘不齐，密度不均，常可见死骨形成。椎体中心有磨砂玻璃样改变或空洞形成，有的整个椎体破坏消失，有的两个相邻椎体被压缩到一起。

3．椎间隙改变椎体结核的X线特点是椎间隙变窄或消失。

4．椎体周围软组织肿胀影。

(三)实验室检查

1．血沉：血沉增快是结核病活动期的一种表现，魏氏法最快可达100mm以上，但不是特异性检查方法。

2．结核菌素试验：对于5岁以下未接种过卡介苗的患者早期诊断有帮助，5岁以上儿童多为阳性。但如出现强阳性也应予以重视。

3．结核菌培养：脓液结核菌培养一般阳性率在50%～60%，因此诊断率不高。

4．病理检查：可采用三种方法，(1)用粗针头吸取；(2)小切口活检；(3)手术探查采取标本。诊断率较高。

【鉴别诊断】

本病应与脊柱的化脓性骨髓炎、强直性脊柱炎、布氏杆菌病、伤寒、梅毒、放线菌病等炎症做鉴别。此外，还应与自发性寰枢椎脱位、间隙退化，腰椎间盘突出症、半椎体畸形和脊柱肿瘤相区别。

1．脊柱化脓性骨髓炎 发病急，体温高，中毒症状明显。白细胞可增至10000～20000ml以上。早期血中可培养出化脓菌。X线片早期可见椎体破坏，晚期可见明显骨质增生及硬化。

2．强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，腰椎板直，各方向活动都明显受限，绝无脓肿及窦道形成。早期X线片仅见骨质疏松，无骨破坏，晚期可见竹节样强直。

3．布氏杆菌脊柱炎本病多见于牧区，有接触牛羊史。主要症状为间歇热，关节疼痛，腰痛，背肌紧张。X线可见椎体广泛增生，韧带骨化，间隙狭窄。

4．伤寒性脊柱炎 可发生于伤寒感染后期或伤寒痊愈后数月或数年。为亚急性炎症，腰痛剧烈，背肌紧张，白细胞减少。

5．脊柱梅毒、夏科氏关节病及动脉瘤 梅毒性骨髓炎或树胶样肿已少见。脊柱夏科氏关节病特点为：腰痛及活动受限均不明显，X线可见明显椎体增生及致密反应，有时可见椎体碎裂和半脱位并伴有神经病理征。胸主动脉瘤可腐蚀椎体，造成多数椎体前缘缺损，其特点是椎间隙不狭窄。

6．脊柱放线菌病本病少见，有接触牲畜史，多继发于呼吸道或消化道放线菌感染。X线可见椎体蜂窝样破坏，周围骨质硬化，椎间隙比较完整，椎体很少塌陷。

7．椎间盘退化症 常见于颈椎及腰椎，多有神经根刺激症状，X线示椎间隙狭窄，局部无骨破坏。

8．腰椎骨骺炎 常见于第四腰椎，偶见于第三或第五腰椎。侧位X线片可见椎体前上角缺一小块，其邻近部位可见一三角形、致密、不规则的游离小骨块。但无其他骨破坏，椎间隙不窄。

9．腰椎间盘突出症 主诉为腰痛及坐骨神经痛，咳嗽及打喷嚏加重。X线可见腰椎生理弧度的改变及椎间隙变窄，但无骨质破坏。

10．自发性寰枢椎半脱位 多见于10岁以下儿童，常继发于咽部感染之后，患者手托下颌，有斜颈，颈部活动受限，X线示寰椎向前脱位，齿状突向后方和侧方移位，但无骨质破坏。

11．半椎体本病为先天畸形，脊柱有明显侧弯，正位X线片可见病椎只有一半，呈楔形，骨纹理清晰，无破坏及脊椎旁阴影。

12．先天性椎体融合 可见于颈椎、胸椎或腰椎，X线片可见两个相邻椎体融合在一起，其间隙或完全消失或仅余残迹。

13．椎体肿瘤 见概述。

【治疗和预防】

(一)非手术治疗

1．全身治疗

抗结核药物的应用：

一线药物：

异烟肼：成人100mg口服，每日3次，儿童每日可口服或肌注10～20mg／kg。

链霉素：成人每日1g，分1～2次肌注。间断用药可隔日1g或每周2g。

儿童：20～40mg／kg／日，分次肌注。

对氨柳酸：6～12g／日，分3～4次口服。

二线药物：

利福平：成人600mg／日，1次口服。儿童口服10～20mg／kg／日，不超过600mg／日。

卡那霉素：每日1g，分两次肌注。

硫异烟胺：每日0．4～0．6g，分3～4次口服。

氨硫脲：每日75～100mg，分3～4次口服。

为避免耐药性的产生，以两到三种抗结核药物应用为佳。一般病人成人每日口服异烟肼3次，每次100mg，链霉素每日或隔日1g，肌肉注射。3～6个月后，可改为异烟肼和对氨柳酸同服，后者每日10g，分3～4次口服。抗结核药物通常需连续应用1～2年。

2．局部制动

自使用抗结核药物以来，对局部制动强调严格卧硬板床休息就已足够，石膏床的应用已仅限于小儿患者，对于颈椎结核稳定者，一般用颈围固定。如颈椎不稳，尤其是寰枢关节脱位，并发脊髓受压者则须用布带牵引或颅骨牵引。病灶清除和椎间植骨融合的患者卧床时间一般颈椎3个月，胸、腰椎5～6个月，这时植骨已融合，可起床活动，不需任何支架保护。

3．中医治疗

内服药：

早期：用阳和汤或大防风汤等，处方中再适当加入抗痨中药，如葎草、泽泻、十大功劳等。中期：用托里散或托里透脓汤等随证加减。后期：气血两亏者用人参养荣汤或十全大补汤；阴虚火旺者用大补阴丸合清骨散；盗汗不止可加沙参、川贝、麦冬、百合等。

外用药：

初期：用回阳愈龙膏、阳和解凝膏，另掺桂麝散外贴，或配合隔姜灸、雷火神针灸等法。后期：寒性脓肿溃破后，若疮面干净，可用生肌散收口。若窦道长期不愈合，可先用八二丹、五五丹药线插入，如窦道壁厚可用三品一条枪。

(二)手术治疗

1．脊柱后路植骨融合术

(1)颈、胸腰椎后融合：Albee用劈开棘突，将胫骨坚质骨做植骨片夹在劈开的棘突之间。Hibbs的方法是先在椎板和棘突上凿粗糙面，再将松质骨碎片放在其上。还有“H”植骨法和回旋植骨法。此术虽可减少和预防脊柱后凸畸形，但假关节发生率较高，故应用逐渐减少。其适应证是：①病变已静止，但稳定性不够；②前路植骨失败；③病灶清除时发现脊柱不稳；④椎间隙狭窄，局部无死骨脓肿病灶。

(2)寰枢椎和颈枕后融合

寰枢后融合：患者俯卧，局麻，后正中切口，沿寰椎后弓切开骨膜，将后弓前面骨膜推开，自骨膜下沿后弓下缘至上缘穿过双股18号钢丝后拉紧。将寰椎后弓及枢椎椎板和棘突刮出粗糙面，以备植骨。自髂后上棘取大小合适的骨块，头部钻两孔，尾部咬成叉状。将钢丝从骨块头部穿出，将骨块尾部卡在枢椎棘突上，并在骨块后部枢椎棘突上横穿－2cm克氏针压紧植骨块，将双股钢丝拉紧绕过克氏针固定于棘突上。

枕颈后融合：显露方法同上，不同之处是要将枕骨下部暴露，用骨刀自中线向两侧将薄层骨皮质连同骨膜及软组织一同翻开，并磨出粗糙面，寰枢椎后侧的处理及钢丝穿出均同寰枕后融合。植骨块要取比寰枢后融合的长2cm。固定方法同上，枕部将两侧骨皮质，骨膜瓣向中线拉紧缝合，植骨块上端紧贴在枕骨后面。

术后处理：严格外固定，一般做头、颈、胸至骨盆的石膏前后页，卧床8周，于三个月后拆除石膏。

2．脊柱前路植骨融合术

适应证：(1)椎体破坏较多，残留较大空洞及椎体不稳；(2)已做椎板切除不便做后路植骨融合者。

禁忌证：(1)儿童椎体骨化中心太小者；(2)年龄过大或身体虚弱者；(3)病灶暴露不充分清除不彻底者；(4)严重的混合感染。

前路植骨的方法有充填植骨、立柱植骨、楔形植骨、“T”形植骨和上盖植骨等方法。其中以大块髂骨做立柱植骨效果较好，植骨块的大小和长度必须与骨缺损相适应。术后一般卧床三到六个月。

3．病灶清除术

(1)颈椎结核病灶清除术

寰枢椎结核病灶清除可采用经口腔途径，病灶的显露办法根据病灶的高低有所不同。手术时病人仰卧，头过伸位，全麻气管插管。悬雍垂用丝线缝于软颚上，用压舌器将舌根向下压，用细纱布条将食、气管堵住，在咽后壁正中脓肿隆起最高点处做纵形切口将脓液吸出。将死骨、肉芽和干酪组织刮净，冲洗后植薄层骨片，用肠线缝合咽后壁粘膜。

颈4～7椎体结核：局麻下取锁骨上两横指做横切口，从胸锁乳突肌外1cm至内侧越中线1cm，横断颈阔肌，从甲状腺前肌与胸锁乳突肌间隙进入，将肩甲舌骨肌结扎切断，游离颈动脉鞘，将其与胸锁乳突肌向外牵拉，将气管和食道拉向内侧，即见颈前肌和椎前脓肿，沿正中线切开脓肿，吸净脓液，取髂骨块做立柱植骨。术中要防止喉返神经和喉上神经损伤，如显露颈7胸1椎体时，要保护胸膜顶。术后置橡皮引流条。

(2)颈胸段椎体结核病灶清除术：可采用劈开胸骨柄显露或采用肋横突切除术清除病灶，必须注意不可切断颈8和胸1神经根。

(3)胸椎结核病灶清除术

①肋骨横突切除术：病人全麻，气管插管，侧卧，术侧在上，以病椎为中心，距棘突旁两横指做纵形切口。切口的上下端应各包括一健康椎体。切至骶棘肌，则横突尖部及肋骨后部即被显露，一般需显露四个肋骨和两个横突，根据定位标志，找出与病椎相应的一个横突。切断附着其上的短小肌肉，切开肋横突关节囊和韧带，剥离周围软组织，将横突大部分咬掉。切开肋骨骨膜，仔细剥离，小心取出肋骨头、颈部。根据需要以同样方式，切除其上或下方的肋骨与横突，在近脊柱侧结扎并切断肋间血管神经束。紧贴椎体侧前方用骨膜剥离器逐步推开脓肿壁和增厚的胸膜向外牵开后充分显露病变椎体，彻底清除病灶，用生理盐水反复冲洗脓腔后取髂骨块植骨。

②经胸腔病灶清除术：此法可同时清除脊柱两侧的病灶，主要适用于胸4～11范围内的椎体结核。患者全麻，气管插管，侧卧，术侧在上，一般最好切除病变上方的一根肋骨，切口沿预定切除的肋骨走行，前起腋前线，后止于骶棘肌外缘，切开肌层，剥开肋骨骨膜，将肋骨剪下。接着切开肋骨床及壁层胸膜，上好开胸器，轻轻剥离与胸膜粘连的肺组织，盐水纱布覆盖肺表面，将其拉向中线显露椎旁脓肿。在椎旁脓肿前外侧，纵形切开壁层胸膜，将肋间血管结扎，切断。然后切开脓肿，吸出脓液，彻底清除病灶。取肋骨或髂骨植骨，放胸腔引流条行闭式引流。

③经胸廓胸膜外病灶清除术：手术的麻醉，体位，切口都与经胸腔手术相同。切除肋骨并切开肋骨床后，仔细将胸膜壁层自胸膜上剥下。上下范围达2～3肋间隙，内侧越过脊柱中线，直至完全显露椎旁脓肿，下一步的处理与经胸腔病灶清除术相同。

(4)胸腰段椎体结核病灶清除术

患者侧卧，全麻气管插管，采用肾切口或胸腰联合切口。胸11～腰1椎体结核，切口上端应由胸10肋横突关节开始，下延至第12横突远端，转向第12肋越过其远端后，再沿后述的倒“8”字切口向腹壁沿伸，视脓肿大小止于腋中线或腋前线。胸12～腰2椎体病变，切口上端可起自胸11横突，如病变在腰1、2，则切口上端可起自胸12横突。

胸11～腰1结核，将胸11、12横突，第11肋后段和第12肋全部切除，处理血管束后即可进入病灶处，胸12～腰2结核则可只切除第12肋的远侧大部分。在切口的下部，切开三层腹肌和肾脂肪囊，用盐水纱布将肾脏、腹膜及其内容和输尿管推向中线，即可显露腰大肌脓肿，沿第12肋床下缘向上后到达腰1横突水平，再将胸膜反折部自其膈肌附着处上部切口汇合。彻底清除病灶并争取同时做髂骨植骨。

(5)腰椎椎体结核病灶清除术

腰3～5椎体结核的病灶清除多采用经腹膜外手术途径。病人侧卧位，连续硬膜外麻醉或全麻，自12肋末端与耻骨结节连线上做长15～20cm的斜形切口，将三层腹肌切开，腹膜及其内容物向中线推开，直至露出腰大肌内缘，椎体外缘和大血管。注意保护腹膜，大血管和输尿管。在脓肿壁上纵形切一小口。吸出脓液，刮出脓腔内坏死物质，仔细寻找窦道，彻底清除死骨、肉芽组织和坏死的椎间盘。病灶清除后，取髂骨植骨，并在植骨槽内置链霉素1g后缝合切口。

(6)腰骶段椎体结核病灶清除术

①倒八字切口腹膜外途径：患者取平卧位屈髋30°，切口位置较前述腰椎结核更低些，最好从右侧入路。切开三层腹肌，避免损伤腹壁下动脉和精索，将腹膜及其内容，睾丸或卵巢动静脉、输尿管、膀胱和直肠向中线推开，即可显露术侧腰大肌脓肿和大血管分叉部下方的三角区。逐层仔细剥离，避免损伤左、右髂总动脉。将三角区的脂肪组织完全剥开后就到达骶骨岬，并可见其下方的骶前脓肿。彻底清除病灶并植骨。

②经腹腔入路：不作为常规方法，并发症较多。

(7)骶骨结核病灶清除术：病变在骶2～3前方而有骶前脓肿的可用低位倒八字切口，腹膜外入路，清除脓肿及病灶。骶4～5前方病变合并骶前脓肿的可切除尾骨，从尾骨上游离直肠，向前推开，再清除脓肿、病灶。骶后脓肿和病变可在骶骨后方作纵切口，切除脓肿和病灶，一般不需植骨。

(三)预防

儿童时期预防应以注射卡介苗为主。

平时应加强营养，给予可口易消化的食物，避免偏食。乳类、蛋类、鱼、肉、青菜、水果都可用。粗粮中的乙种维生素较多，故应多食粗粮，适当参加锻炼提高抵抗力。