股骨头坏死
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第478页（4624字）
股骨头无菌性坏死是指由于某种原因导致股骨头的活骨组织坏死的一种病理过程，由于对其病理机制有不同的认识，所以也称为股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis of the Femora Head)、股骨头无菌性坏死(Aseptic Necrosis of the Femora Head)，目前倾向于直称股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head)。
【病因病理】
(一)病因
引起股骨头坏死的原因尚不十分清楚，经过长期的研究和观察，发现有许多疾病和治疗方法与本病的发生有密切关系，故而将这些因素视为病因，从临床的角度可以将其分为创伤性和非创伤性两类：
1．创伤因素 包括股骨颈骨折、髋关节脱位、髋臼骨折、髋关节积累性损伤等。股骨头血液供应的来源为旋股内、外侧动脉发出的支持带动脉，股骨干髓腔内的股骨滋养动脉和圆韧带动脉，其中旋股内、外侧动脉为其主要来源。当髋关节受到创伤后，血供即发生障碍，如动脉供血减少或中断；静脉回流障碍而致渗出、水肿，从而导致股骨头坏死。
2．非创伤因素 非创伤包括内容较多，主要有糖皮质激素、放射线、减压作用、滑膜炎、强直性脊柱炎、骨发育不良、镰状细胞贫血、动脉炎、大量饮酒等四十余种因素与股骨头坏死的发生有密切关系。
(二)病理
对于股骨头坏死发病机制的认识仍存在分歧，目前有两种学说具有一定的代表性：
1．血管学说：主要包括骨外动脉血供减少或阻断，骨外静脉回流障碍，骨内动、静脉的微循环障碍及骨骼的密闭间隔作用几个方面，继发骨内高压，导致红细胞渗出、水肿、瘀血，周围组织和细胞受压、缺血、坏死。
2．细胞学说：过多服用某些药物如糖皮质激素，可能导致成骨细胞的活力受到抑制，蛋白质和粘多糖的合成减低，使骨基质的合成发生障碍，同时骨髓内破骨细胞增多，逐渐加重骨细胞功能紊乱，骨小梁减少，骨质疏松，最终导致坏死。
尽管其发病机制仍未清楚，但骨坏死的病理改变却是一致的，可分为两个阶段：
第一阶段是骨组织和骨髓内细胞的坏死，随后是细胞、毛细血管和骨髓基质溶碎。
第二阶段是修复过程，表现为修复与破坏交替进行。而死骨修复的细胞不能来自死骨本身，必须从周围邻近的活骨、结缔组织和血液携带的细胞，通过“爬行替代”完成坏死骨质的重建。重建的时间和程度与病人的病情、年龄、体质、坏死范围的大小等多种因素有关。
【诊断】
(一)症状与体征
股骨头坏死的早期症状和体征均不明显，而后可出现疼痛、跛行、功能障碍。
1．最早感觉髋周疼痛，间歇性发作或进行性加重，髋关节内旋受限；
2．以后出现轻度跛行，髋关节屈曲受限，服用消炎止痛药则可减轻症状；
3．后期以跛行为主，局部疼痛可因劳累、受凉而加重，但其程度与病情不成正比，髋关节功能明显受限，止痛药无明显效果。
(二)影像学检查
普通X线检查虽然难以早期发现股骨头坏死，但仍是诊断中、晚期病人，确定病期，评价治疗效果的重要手段，也是最常用的检查方法。临床上可将X线表现分为四期：
Ⅰ期：软骨下溶解期。股骨头外形正常，仅在某些区域(如负重区)软骨下出现囊性变或“新月征”。
Ⅱ期：股骨头坏死期。头外形尚正常，在头的外方或外上方及中部可见密度增高区，周围有时出现硬化带。
Ⅲ期：股骨头塌陷期。头部出现阶梯状塌陷或双峰征，软骨下有细微骨折线，负重区变扁，并有周围骨质疏松现象。
Ⅳ期：股骨头脱位期。坏死区继续向内下方发展，头扁平、增生、肥大，可向外上方脱位，关节间隙狭窄，髋臼边缘增生硬化。
关于本病的诊断，首先要对其发病特点有足够的认识。患者若出现单髋或双髋疼痛，并有外伤、长期或短期大剂量使用激素类药物、止痛药、大量饮酒等有关致病因素的病史者，都应引起足够的重视。检查中，股内收肌起点、腹股沟中点、缝匠肌起点、髋关节外侧大粗隆、臀中肌、臀上皮神经为常见压痛点；髋关节活动功能受限，以内旋和屈曲受限出现最早。
目前，多数治疗方法对早期股骨头坏死的疗效仍然较为满意，因此，早期诊断就成为诊治本病的关键。CT、MRI、同位素检查的运用，为早期诊断带来可能。
CT检查：正常股骨头表现外形光滑完整，骨小梁于股骨头中央稍粗，向股骨头周围呈放射状分支排列，称之为星状。骨坏死时可见星状结构周围星芒挤在一起或相互融合，晚期星状征消失，头外形改变、碎裂硬化等。
MRI检查：正常股骨头骨皮质为环行低信号，髓腔中因含脂肪组织而成高信号，而在髓腔中央的高信号区还可见有向表面放射分布的低信号，由粗到细，此为髓腔内正常骨小梁结构。股骨头坏死早期因脂肪细胞死亡、减少，于关节面下方可见一带状低信号，均匀一致，边界清楚，有时可延伸至股骨颈；随着病情的发展，股骨头内出现不规则的信号，坏死组织呈低信号，修复组织呈高信号。
核素扫描：核素检查也是早期诊断的方法之一，它是通过将骨显像剂注入血中，使其与骨组织的某些成分结合，再通过伽玛照相机成像，股骨头异常的骨扫描表现为“冷区”或“热区”。相对于伽玛照相，ECT(放射型计算机断层，Emission Computed Tomography)的断层图像可以提供三维信息，为许多定量计算和分析提供了依据。
【治疗】
目前该病的治疗方法较多，但还没有一种被公认满意。常用的有如下几类：
(一)非手术疗法
1．限制负重 适用于早期病人，可减轻对股骨头的压力。
2．牵引疗法 可缓解软组织的痉挛，矫正部分畸型，减低关节内压力，增加髋臼对股骨头的包容量。
(二)手术疗法
1．钻孔减压术 为早期患者的常用方法，既可降低骨内压，又可使股骨头重新获得血液灌注，改善血供。此法适用于Ⅰ期病人。
2．植骨术 包括游离植骨和带蒂植骨，前者是提供机械支撑作用，防止股骨头塌陷，但游离骨成活率较低；后者则从理论上解决了这个问题，还能增加股骨头血供，根据病情可选择带肌蒂或血管蒂植骨。适用于Ⅱ、Ⅲ期病人。
3．血管移植术 包括一条血管和多条血管植入，而且有吻合和不吻合的不同，该类手术对重建股骨头血液循环有一定的作用。也适用于Ⅱ、Ⅲ期病人。
4．截骨术其理论根据是应力学说，其目的是改变力线和改善负重面，包括粗隆间、粗隆下、骨盆等多种截骨方法，应根据病情选择运用。适用于Ⅲ期病人。
5．人工关节置换术 包括股骨头置换和全髋置换，是治疗晚期病人的常用方法。
6．闭孔神经切断术 对于年老、多病，不能做关节大手术的晚期患者，采用闭孔神经切断术作为一种姑息疗法，能起到减轻疼痛、缓解髋关节内收肌痉挛的作用。
(三)中医治疗
1．内治法
(1)气滞血瘀：以髋部疼痛，轻度跛行为主证，可见舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。多因外伤或外邪侵入，引起血行失度，流注关节而致气血瘀滞，不通则痛。
治则：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤，加味三妙散等均为常用方剂。归尾、桃仁、红花、穿山甲、木香、山萸肉、柴胡等为常用药。
(2)肝肾亏虚：以髋关节功能障碍及髋周固定疼痛为主证，伴有下肢乏力、酸软等证，舌淡苔薄，脉沉细弦。此期内外俱伤，损及肝肾。
治则：补益肝肾，养血充髓。
方药：六味地黄丸、补阳还五汤为常用方剂。熟地、山萸肉、枸杞、当归、北芪、白芍、党参、茯苓等为主药。
(3)气血两虚：以髋部间隙性疼痛，下肢乏力，关节屈伸不利为主证。伴有神疲气短等虚象，舌苔薄白，脉细滑。此为心脾两虚，肝肾俱亏，乃至筋软无力，神疲失容所致。
治则：固本培元，气血双补。
方药：八珍汤、十全大补汤为主方。人参、北芪、山药、熟地、当归、枸杞等为常用药。
2．外治法
(1)外用药：常用外用药多以活血化瘀之桃仁、红花、山甲、乳没、大黄为主，佐以温经通络止痛的川椒、细辛、南星等，可制成膏药敷于患处，也可煎汁外洗或离子导入等。对缓解软组织痉挛与疼痛有很好作用。
(2)传统手法：对松解软组织，舒经活血止痛，增加关节活动度均有很好效果。操作时先从点、按、揉等轻手法开始，主要作用于髋周痛点及相应穴位，待充分放松得气后，可用较重手法作用于髋周肌肉及下肢，最后慢慢地活动髋关节，以增加活动度，并以牵抖、拍打手法结束。