股骨干骨折

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第245页（5675字）

股骨干骨折是指股骨粗隆下3厘米至股骨髁上3厘米之间的股骨折，为常见骨折，约占全身骨折的6%，多见于10岁以下的小儿。

股骨干骨折由直接暴力，如高处跌落、小儿坠床、撞击等引起，多呈横断或粉碎骨折；也可由间接暴力的杠杆作用、扭转作用所引起，多呈斜形或螺旋形骨折。骨折后易发生不同方向的移位，临床可分三型：

一、上1／3骨折：骨折近段因受臀肌、髂腰肌及其他外旋肌群的影响，有屈曲、外旋、外展移位，骨折远段向上、向后、向内移位(图11～19)。

图11～19 股骨上1／3骨折

二、中1／3骨折：除明显的重迭移位和侧向移位外，因内收肌的收缩，故有向外成角倾向(图11～20)。

图11～20 股骨中1／3骨折

三、下1／3骨折：因受腓肠肌的牵拉，骨折远段往往向后倾斜(图11～21)，易损伤腘部动、静脉和神经。

图11～21 股骨下1／3骨折

【症状及诊断】 伤后局部肿胀、疼痛，功能障碍。有骨异常活动及骨擦音，伤肢缩短，呈外旋及成角畸形。严重伤员常合并有休克。下1／3骨折，有可能损伤腘部神经血管，出现足部发冷、麻木、足背动脉搏动消失。摄正侧位X线片可明确骨折部位和类型。

【整复方法】 婴幼儿不需麻醉。成人可用针刺麻醉或股神经、坐骨神经阻滞麻醉。尽量不用腰麻或硬膜外麻醉，此麻醉方法虽有肌肉松弛、复位容易的优点，但也有因肌肉松弛、缺乏一定张力、复位后不稳定的缺点，有时复位后还未来得及固定，又发生错位，以致反复整复。

股骨干骨折整复是比较费力和困难的，怎样对抗和消除股部强大肌力所造成的重迭和成角移位，是成败的关键，所以，除不全骨折外，手法复位、夹板固定后，均应加用牵引治疗。

一、快速牵引手法复位：成人先于股骨髁上插一直径3～3．5毫米骨圆针(做好牵引准备)，12岁以下的儿童，做好皮肤牵引，患者卧于硬板床上，用折迭10层的床单，绕过会阴，经过健侧肩上方，固定于床头档板上。第一助手立于健侧，双手掌抵压髂前上棘，固定骨盆；第二助手立于伤侧下方，一侧前臂经膝后钩住腘部，另一手握踝上，屈髋40度，对抗牵引。

(一)上1／3骨折复位手法：为了适应骨折近段的外展、外旋移位，第二助手在牵引中应将患肢外展40度，抬高45度，外旋10～15度，术者立于患侧，触摸骨折断端，待重迭移位矫正后，术者一前臂放于骨折近段的外前方，另一前臂放于骨折远段的内后侧，两手10指交叉扣紧，同时用力，利用两臂间的钳式力量，使骨折对位(图11～22)。骨折复位后，牵引远侧的助手略放松牵引，使断端对合。

图11～22 股骨上1／3骨折复位手法

(二)中1／3骨折复位手法：骨折远段受内收肌牵拉，多向外侧成角。远侧助手在牵引时应逐渐外展伤肢，力求在牵引中矫正向外成角。术者立于伤侧，待重迭移位矫正后，用两前臂分别置于骨折的远近断段，根据骨折移位方向，前后或内外钳夹，迫使骨折复位。

(三)下1／3骨折复位手法：骨折远段受腓肠肌的牵拉，多向后移位。远侧助手，应将膝关节屈曲至80～90度，牵引力应向前、向下(图11～23)。如牵引得当(偶见有骨折远段向前方移位，应在膝关节170度位牵引)，多能在牵引中复位。若向后移位仍未矫正，术者可立于伤侧，一前臂置于骨折远段后方，向上端提，另一前臂在骨折近段前方向后按压，待骨擦音消失，远侧助手向近侧推顶膝部，感到骨断端对合稳定时，说明骨折即已复位。

图11～23 股骨下1／3骨折牵引方法

(四)背向移位的斜形或螺旋形骨折，多发生在股骨中1／3，骨折远段常刺入周围的肌肉中，或者形成典型的背对背移位。此型骨折复位较难，单用两臂夹挤复位法不易成功，可用回旋手法复位。以前后背向移位为例，术者立于伤侧，在助手略作牵引后，一手握持骨折远段，向外、向前提拉，另一手握持骨折近段，向内、向后推送，待骨折远段由后侧回旋至前外侧时，助手迅速加大牵引，术者持骨折两断段，略作摇摆触碰，使断端紧密对合。

二、持续牵引手法复位法：多数伤员均可采用快速牵引手法复位，少数患者因伤肢高度肿胀，皮肤有挫裂伤，或因某些原因(如合并有骨盆骨折、全身其它并发症等)不能耐受快速牵引手法复位者，可给持续牵引手法复位。

(一)皮肤牵引：用于12岁以下的小儿或移位较轻的成人横断骨折。

1．双腿悬吊皮肤牵引，用于2周岁以内的婴幼儿，所用重量以臀部能脱离床面2厘米为宜，牵引重量一般为1．5～2．5公斤。

2．单腿平拉皮牵引：皮牵引作好后，将患肢置于棉垫上，上1／3骨折外展40度，中1／3和下1／3骨折外展20度，略屈髋、膝，通过床尾的三角架、滑轮作水平牵引。牵引重量一般为2～3公斤。

(二)骨牵引：用于成人或青少年有严重移位的股骨干骨折。

1．胫骨结节牵引：用于股骨上1／3和中1／3骨折者，也可用于骨折远段向前方移位，骨折线由前上向后下方倾斜的股骨下1／3骨折。

2．股骨髁上牵引：较少应用，适于骨折远段向后移位的股骨下1／3骨折。骨牵引作好后，将伤肢放在折迭牵引架上，伤肢略外展，膝关节屈曲位牵引，要求远侧的滑轮、骨牵引着力点和髂前上棘必须在一条直线上，开始牵引重量一般为7～8公斤。如牵引正确，一般能得到良好复位，复位后改维持量牵引，重量2～4公斤。牵引过程中，要密切观察，防止过牵。

(三)手法复位：一待肿胀消减，皮肤挫裂伤转好，重迭移位被矫正，应及早行手法复位，成人不宜超过一周，小儿不宜超过5天。复位时，应先作床边X线透视或拍片，明确骨折移位情况，确定整复手法，其方法同快速复位。

【固定方法】 股骨干骨折，受强大肌群的牵拉，骨折复位后，容易发生再移位。良好的固定方法，必须是能有足够的力量，抵消肌肉收缩所造成的再移位倾向。固定方法很多，应根据患者年龄、骨折类型、机体状况和医生的习惯，进行选择。根据作者经验，成人以“轻便固定牵引器加小夹板固定”，小儿以“皮牵引加小夹板固定”为好。

一、固定牵引器加小夹板固定：

(一)器材：固定牵引器1个，股骨夹板4块，与普遍股骨夹板大致相同，唯上端向外之弧度宜小些，内侧和外侧板下端之中部应做一沟口，使呈U型，以备钢针通过(图11～24)。股部大平压垫4个，棉垫、纱布衬垫、布带等。

图11～24 固定牵引小夹板固定(内、外侧夹板)

(二)固定方法：复位满意后，两助手继续牵引，维持对位。以纱布垫包敷大腿，根据骨折类型和复位情况放好压垫，如中、上1／3骨折，近折端的前侧、外侧，远折端的内侧、后侧，各放一平垫；下1／3骨折，骨折近段的前侧放一平垫，如骨折尚有残余移位，可在移位的骨折远段和相对应的骨折近段放垫，用胶布固定。置前、后、内、外夹板，4条布带捆缚固定。耻骨内收肌结节部放棉垫。将固定牵引器的固定套安装在大腿上端，使其内侧和耻骨结节，外侧和大粗隆，后侧和坐骨结节相抵。将两条扩张杆分别安插在固定套和钢针上，根据骨折类型和复位情况，调节扩张杆，使其支撑力适可维持复位后的位置。如上1／3和中1／3骨折有向外成角移位，则应使内侧之支撑力稍大于外侧。术后将伤肢平放在薄棉垫上稍予抬高。术后一周即可扶双拐下地活动。

(三)固定时间：固定牵引器3～4周，解除后，继续夹板固定4～6周。

二、持续牵引加夹板固定：

(一)器材：股骨夹板4块，压垫、纱布、牵引用品、束带、绷带等。

(二)方法：

1．皮牵引小夹板固定：适用于小儿或老年肌力较弱，移位较少的横断骨折。皮牵引复位后，常规小夹板夹缚固定，然后将牵引重量改为2～4公斤维持牵引。

2．骨牵引小夹板固定：适应于成人移位型股骨干骨折，因某些原因(如合并有骨盆骨折，大腿软组织挫裂伤，或伤肢高度肿胀)不能用“固定牵引器小夹板固定”者，可在持续骨牵引手法复位满意后，行夹板外固定(方法同上)，固定牢固后，仍将伤肢放在折迭牵引架上，改牵引重量为体重的1／14～1／18，继续维持牵引。

(三)固定时间：悬吊皮牵引小夹板固定，2周后去皮肤牵引，4～6周后去外固定；单腿平拉皮肤牵引小夹板固定，2～3周后去皮牵引，8～10周后去外固定；骨牵引小夹板固定，4～6周后去骨牵引，2～3个月解去外固定。

三、单纯夹板外固定：适用于初生儿和婴儿股骨干骨折。

(一)器材：股骨夹板4块或纸壳亦可，纱布、束带、衬垫等。

(二)方法：无需压垫，放好衬垫，放置前内后外夹板，四条束带捆扎即可。

(三)固定时间：2～3周。

【注意事项】

一、股骨干骨折复位后，1～2周内易发生再错位，2周以后断端已有纤维连结，趋于稳定，但易出现成角畸形，应注意早期发现，及时纠正。如系持续牵引，应注意防止发生过牵，造成断端分离。为此，可每2～3日X线透视一次，及时调节牵引重量、牵引方向和压垫及肢体位置，防止过牵和再移位。

二、整复固定后即可开始进行股四头肌收缩和足踝关节活动，2周后可在牵引下撑臂抬臀及伸、屈髋、膝关节。

三、固定牵引小夹板固定，可靠性强，一般在整复后2～3天，如无严重疼痛或肿胀，即可扶双拐下床不负重行走，这是治疗股骨干骨折的一种较好方法。作者经100例观察，平均临床愈合时间40天，功能恢复均属优良。

四、股骨下1／3骨折，向后翻转移位的骨折远段，可能压迫或损伤腘动、静脉和神经。在治疗时应经常检查足部颜色、足趾伸展和足背动脉搏动情况。如出现足部苍白，足背动脉触不到，说明有腘动脉损伤，应及早进行手术探查。如牵引中发现足背侧感觉消失或减退，足趾不能背伸，说明有腓总神经损伤，应立即解除夹板查明原因。

五、小儿生肌旺盛，骨折愈合快，有较强的塑型能力，故整复时不必强求解剖对位，可允许有2厘米以内的重迭移位，只要无旋转移位或重迭移位超过2厘米以上，愈合后，对功能并无影响。但应注意，小儿股骨上1／3骨折和下1／3骨折有发生髋内翻或膝内翻的可能。

六、复位时尽量防止多次反复整复，反复整复必然加重局部损伤，是造成骨折迟缓愈合和不愈合的重要原因。

七、对陈旧性骨折畸形愈合，可用人工折骨术，使陈旧骨折变新鲜骨折，然后再按新鲜骨折对待，用手法整复、夹板外固定治疗。

【附】 闭合折骨术

一、适应症：股骨干中上1／3骨折成角畸形在15度以上，重迭移位在3厘米以上，旋转移位在30度以上，时间在3～6月者。

二、折骨方法：患者取仰卧位，在良好麻醉下，一助手固定骨折近段，另一助手固定骨折远段，术者立于伤侧，一手掌抵于骨折突起部，另一臂钩住远断端对侧，在略作牵引下，推拉旋转骨折远段，逐渐加大外力，直到听到骨痂的断裂声，断端松动，然后，术者拤住骨折远段，前后、内外，反复旋转、摆动和上下推动，直至骨折端的骨痂和粘连被松解为止。折骨中，如畸形愈合超过半年，骨折愈合牢固，或骨折近关节处，不易手法折断时，可施行切开折骨术，即在骨折畸形突出部作3～5厘米切口，沿骨折线方向用骨刀凿开，缝合切口，然后再行固定牵引或持续骨牵引手法整复，夹板外固定，但固定时间要适当延长些。