感染性心内膜炎
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第51页（5937字）
感染性心内膜炎是指因细菌、真菌、立克次体、病毒等微生物直接感染而引起的心瓣膜或心室内膜的炎症性病变。主要临床表现有发热、心脏杂音、脾肿大、贫血、血尿和栓塞等，血培养阳性。该病属中医“温病”范畴。
1 诊断标准
1．1 病名诊断
1．1．1 临床表现
1．1．1．1 心脏外表现
发热：为本病最常见的症状，一般90%左右的病人都有程度不同的发热，热型多不规则，热度多在37．5℃～39℃之间，伴全身疲乏无力，食欲不振，体重减轻，盗汗，进行性贫血，全身疼痛等。部分病人不发热，多见于有严重并发症(如顽固性心力衰竭、休克、尿毒症、严重脑出血)及老年患者。
杵状指，无紫绀：多发生于亚急性感染性心内膜炎病程晚期。
皮肤黏膜病损：由感染毒素作用于毛细血管，使其脆性增加、破裂出血或由微血栓引起。
瘀点：多分布于前胸、手足背皮肤、口腔和眼结膜，瘀点中心呈灰白色，持续数天。
0sler小结：多在手指或足趾末端的掌面出现，呈紫或红色，稍高出皮面，直径小的为1～2mm，大的5～15mm。
Janeway结：在手掌或足底出现，为直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，现已很少见。
1．1．1．2 心脏病变的表现
心脏杂音：心脏听诊可闻及除原有心脏病性质改变外，新的杂音，或正常心脏可闻及杂音是本病的特征性表现。
心力衰竭：病程中由于瓣膜严重损坏、穿孔、破裂、腰索撕裂、乳头肌受损和心肌受累而出现充血性心力衰竭，常为致死的原因，发生率为39．5%～85%。
心律失常：当感染累及心肌可发生心律失常，多为早搏，波及交界区和束支可引起房室传导阻滞和束支传导阻滞，病程中出现新的心脏阻滞，常预后不良。
1．1．2 发病特点：本病易在原有心脏病基础上发生，如原无心脏病，则易见于接受长时间静脉治疗、静脉注射麻醉药品成瘾，由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。
1．1．3 检查项目：血培养是诊断本病的直接证据，血培养应尽量争取在使用抗生素之前进行，24～48h内抽血4～6次，每次10ml或更多，发热时或体温正逐渐升高时采血阳性率较高，疑为真菌感染应做真菌培养。血常规检查，白细胞一般增高至(10～20)×109／L，有时可正常或轻度升高，可见核左移。
参考检查项目有尿常规、超声心动图、多普勒超声检查。
1．2 分类诊断
1．2．1 栓塞分型
1．2．1．1 脑动脉栓塞
脑栓塞：症状取决于受累的动脉，常发生于大脑中动脉，可引起偏瘫、失语等。
弥漫性栓塞性脑膜炎：为小动脉和毛细血管的潜在性细菌栓塞引起，临床表现与化脓性脑膜炎或脑炎、结核性脑膜炎相似，脑脊液压力多属正常，蛋白定性阳性，白细胞计数在(1～5)×109／L之间，糖和氯化物定量正常，细菌培养阴性。
脑出血：由细菌性动脉瘤破裂而致弥漫性出血或蛛网膜下腔出血，出现头痛等脑膜刺激征及血性脑脊液。
1．2．1．2 肾栓塞
局灶栓塞性肾小球肾炎：由于肾脏巨大的代偿能力，临床不易见。
弥漫性肾小球肾炎：近年认为是由免疫复合物引起的可能性大，可引起肾功能衰竭。
1．2．1．3 脾栓塞：可有左上腹突然剧痛，可放射至左肩及心前区，改变体位或深呼吸加重，有局部压痛及脾区摩擦音。
1．2．1．4 四肢动脉栓塞：受累肢体突然疼痛，局部发凉、苍白或紫绀，动脉搏动消失，继之发生坏疽。
1．2．1．5 肺动脉栓塞：多见于患本病的先天性心脏病者，表现为突发胸痛、气急、紫绀、咯血、严重心律失常、休克。胸部X线检查可呈大片楔状阴影。
1．2．1．6 冠状动脉栓塞：表现为心肌梗死，可引起突然胸痛、休克、心力衰竭、严重心律失常，造成迅速死亡。
1．2．1．7 肠系膜动脉栓塞：出现腹痛、肌紧张，有时误诊为急腹症而手术，应注意鉴别。
1．2．2 分期(暂缺待补)
1．2．3 分级(暂缺待补)
1．2．4 分度
轻度：日常体力活动不受限或稍受限。心功能Ⅰ、Ⅱ级。
中度：日常体力活动受限。心功能Ⅲ级。
重度：日常生活受限。心功能Ⅳ级。
1．3 证类诊断
1．3．1 热在肺卫证(ZBRF61)
主症：发热微恶风寒，时有心悸，身痛无汗。
兼症：咽痛咳嗽，痰黄，口微渴。
舌脉：舌尖、边红，舌苔薄白，脉浮数。
1．3．2 热入气分证(ZBRV10)
主症：高热，心慌气促，汗大出。
兼症：面赤，心烦，喜冷饮，口渴。
舌脉：舌质红，舌苔黄干或黑有芒刺，脉洪大重按无力。
1．3．3 热在营血证(ZBRYA1)
主症：高热不退，夜间尤甚，心悸不安，或神昏谵语。
兼症：肌衄鼻衄，吐血咯血。
舌脉：舌红绛，苔黄少而干，脉细数。
1．3．4 阴虚内热证(ZYYR10)
主症：低热，五心烦热，盗汗。
兼症：神疲乏力，心悸气短，形体消瘦。
舌脉：舌淡红，苔少或光剥，脉细数无力。
2 疗效标准
2．1 疾病疗效标准
显效：症状明显减轻，理化检查基本恢复相应水平。
有效：症状有所好转，理化检查结果有所好转。
无效：症状、体征、理化指标均无好转。
加重：症状、体征、理化指标均恶化。
2．2 证候计分评定
2．2．1 计量评分
2．2．1．1 发热
6分：体温波动在39℃以上。
4分：体温波动在38℃～39℃。
2分：体温波动在37．5℃～37．9℃。
0分：体温在37．5℃以下。
2．2．1．2 心悸
4分：无明显诱因而发，症状重，持续时间长，影响生活和工作者。
3分：或有诱因或无诱因发作，症状经常出现，不影响生活和工作者。
2分：症状间断出现，时轻时重，不影响生活和工作者。
1分：有诱因而发，症状轻，偶尔出现，持续时间短。
2．2．1．3 盗汗
4分：夜间汗出，或白昼入睡汗出，程度重，浸湿衣被及枕巾。
3分：夜间汗出，经常出现，程度较重。
2分：夜间汗出，时轻时重。
1分：夜间汗出，程度较轻，衣物潮。
2．2．1．4 口渴
4分：口渴，需饮大量水，饮后不解。
3分：口渴，需饮较大量水，饮后不解。
2分：口较渴，稍饮水即解。
1分：口渴不欲饮。
2．2．2 证候疗效评定
显效：治疗前后证候积分差≥70%。
有效：治疗前后证候积分差≥50%而＜70%。
无效：治疗前后证候积分差＜50%。
加重：治疗后证候积分超过治疗前者。
3 分证论治
3．1 热在肺卫证
治法：疏风泄热，辛凉解表。
主方：银翘散(《温病条辨》)。
药物：金银花15g 连翘12g 板蓝根15g 炒栀子10g 竹叶6g 芦根30g 荆芥穗10g 薄荷(后下)6g 牛蒡子10g 桔梗10g 杏仁10g 前胡10g 淡豆豉10g 甘草5g
3．2 热入气分证
治法：清热解毒，益气生津。
主方：白虎加人参汤(《伤寒论》)。
药物：生石膏30g 知母9g 粳米9g 甘草6g 人参6g 大青叶30g 金银花30g 连翘15g 黄连10g 花粉15g 栀子10g 竹叶10g。
3．3 热入营血证
治法：清营泄热，凉血护阴。
主方：清营汤(《温病条辨》)和犀角地黄汤(《千金要方》)。
药物：广水牛角10g 生地30g 玄参10g 竹叶12g 金银花30g 连翘15g 黄连10g 麦冬15g 丹参12g 赤芍10g 丹皮10g
3．4 阴虚内热证
治法：滋阴透热，凉血活血。
主方：青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)。
药物：青蒿10g 鳖甲20g 生地15g 知母10g 丹皮10g 赤芍12g 地骨皮10g 白薇10g
4 成药应用
4．1 热袭卫表证
4．1．1 同仁牌银翘解毒丸：解表清热。1次1丸，每日2次，疗程4周。
4．2 气分热盛证
4．2．1 同仁牌牛黄清心片：清心解热。1次5片，每日2次，疗程4周。
4．3 热入营血证
4．3．1 地坛牌清开灵注射液：清热解毒。1次20～30ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．4 阴虚内热证
4．4．1 玛奇卡牌杞菊地黄胶囊：滋养肝肾。1次4粒，每日2次，疗程4周。