病毒性心肌炎
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第269页（4238字）
本病是指病毒侵犯心脏，引起心肌细胞的变性坏死、心肌间质的炎性细胞浸润及纤维渗出为主要病理改变的疾病。有的可伴有心包或心内膜炎症改变。本病的临床诊断依据、病原学诊断依据及确诊条件，可参阅全国小儿心脏病学术会议制定的标准。不同病毒感染引起心肌炎的概率不一，其中以肠道病毒和呼吸道病毒为常见，尤其是柯萨奇B1～6型病毒更多见。近年来，由于病毒感染增多，本病发病日渐增多，已成为小儿常见的心脏疾病。
本病属中医学“心悸”“怔忡”“血瘀”“脱证”及“温病”(在急性感染起病时)等范畴。引起本病的主要病因为正气不足、邪毒攻心，导致气血阴阳亏损、心失所养而发病。邪毒侵入之途径为：一从鼻咽而受，卫表而入，先犯于肺，继侵于心；二由咽而入，先犯胃肠，蕴积郁热，聚湿生痰，阻滞心脉。两者均可损伤心之气血阴阳，引起心主血脉功能的紊乱。当心气不足，难以鼓动血脉；心血亏虚，血脉难于充盈。气血两伤则血行不畅、瘀阻心脉，临床可见心悸、怔忡、气短、乏力、胸闷及脉促、结代。气血亏损、元阳不足严重时，可致诸脏气化失司、水湿内停，当上凌心肺，可见心力衰竭诸证；当阳气暴脱，或阴精枯竭，或邪陷心包、闭塞心窍，或煽动肝火，则可出现昏厥、抽搐、心阳暴脱之危征。
【辨证论治】
(一)急性期 病程小于6个月。
1．邪毒侵心 多见于病毒性心肌炎急性期伴有呼吸道感染的患儿。
〔证候〕高热或低热，流涕，咳嗽，咽痛，哭闹不安，哭声低弱，心悸气短，乏力多汗，面色
白。舌红苔薄。脉浮数无力，或促、结、代。
〔治法〕清热解毒，养心复脉。
〔方药〕银翘散(见第六章上感节)合生脉散(见第十一章感染性休克节)加板蓝根、人工牛黄(1g冲服)。
〔按语〕银翘散与生脉散方解分别见第六章上感节与第十一章感染性休克节。有报道应用该合方加黄芩、炙甘草治疗病毒性心肌炎37例，痊愈32例，好转4例，无效1例。本方中加板蓝根增强抗病毒及抗菌作用，其抗病毒之机制，可能与干扰病毒DNA合成有关。板蓝根尚有抗细菌内毒素的作用及增强免疫功能。加用人工牛黄可增强清热解毒、豁痰清心的作用。若在此期伴有心动过速及期前收缩(早搏)，可加用苦参、远志、北五加皮，必要时加琥珀粉(0．5～1g)冲服。伴心动过缓及期前收缩(早搏)者，可加用甘松、淫羊藿。
2．湿热犯心 多见于本病急性期伴有消化道症状的患儿。
〔证候〕寒热起伏，恶心呕吐，腹痛腹泻，心悸胸闷，乏力憋气。舌红苔腻。脉濡数或结代。
〔治法〕清热燥湿，解毒护心。
〔方药〕葛根黄芩黄连汤(见第四章细菌性痢疾节)加地锦、茯苓、板蓝根、人工牛黄。
〔按语〕本方为解表清里之剂，其方解见细菌性痢疾节。实验研究表明，本方除具解热、解肠道平滑肌痉挛和抗菌、抗病毒外，尚具有抗心律失常作用。如用本方静脉注射，能显着减慢正常大、小鼠心率；对乌头碱、氯化钙、氯仿、肾上腺素所致动物之心律失常，以及氯仿诱发的小鼠室颤，均有显着的保护作用。如用本方水醇法提取液实验，可见对动物急性缺氧有不同程度的对抗作用，使小鼠存活时间明显延长。本方加地锦能广谱抗菌，并能抗病毒、清热利湿；加茯苓能益心脾、利水湿，既能扶正，又可祛邪；加用板蓝根与人工牛黄的作用，同上方按语。对伴有心动过速、心动过缓及期前收缩者，可按上方按语加用相应药物。
(二)恢复期、迁延期、慢性期病程大于6个月者。
1．气阴两虚 其辨证论治同本章心力衰竭节。如选用方药一生脉散，可加玉竹、生地，以增强滋阴润肺、清热生津的作用。玉竹虽为养阴之品，然补阴而不恋邪；生地甘寒多汁，性凉而不滞，质润而不腻。
2．心脾两虚 其辨证论治同本章心力衰竭节。
3．心肾阳虚 其辨证论治同本章心力衰竭节。对气急气短不能平卧者，可加葶苈子，以泄肺气之闭，利膀胱之水。药理研究葶苈子具有强心苷作用的特点，具正性心肌作用。对衰弱的心脏可增加输出量，降低静脉压。必要时可配伍大枣，以缓中补脾，泻痰而不伤正气。
4．气滞血瘀 其辨证论治同本章心力衰竭节。可加用丹参、益母草、并酌加三七粉0．5～2g冲服。实验研究表明，丹参具有抗心肌缺血和抗心肌梗死的作用，能改善缺氧动物的氧分压和血氧饱和度，增加冠脉血流量，抑制钙离子的细胞内流。同时具有抗氧化、清除自由基作用，抑制脂质过氧化作用对机体细胞的损害，显着降低心肌缺血引起的心电图改变。丹参水提取物对异丙肾上腺素引起的大鼠心室颤动有防治作用。益母草能改善微循环，对血管壁有直接扩张作用，具有抗心肌缺血、增加冠脉血流量及减慢心率等作用。益母草中含有硒、镍、铁、铜、锰等对心血管系统有保护作用的微量元素。同时具有利尿、降低血液黏度、抗血栓及兴奋呼吸中枢等作用。三七能扩张冠状动脉，改善心肌微循环，提高心肌营养性血流量，降低心肌耗氧量，具有抗氧化、抗心肌缺血及抗心律失常的作用。电生理研究表明，三七中人参三醇苷能使动作电位时程和有效不应期延长，从而阻断期前收缩冲动的传导，消除折返。
【单验方】
1．清心生脉饮 本方为国家级名老中医陆芷青教授效验秘方。由潞党参、丹参、苦参、玄参、北沙参、麦冬、五味子、川黄连、郁金、降香、瓜蒌、薤白组成。本方具益气养阴、清心定悸、通阳豁痰、化瘀行滞之功效。全方滋而不腻，寒而不峻，清热不伤阳，益阴不恋邪，通心阳、振心气而无刚燥之弊，且化瘀不伤血，涤痰不损阴。本方经药理研究认为有强心与改善心肌营养的作用。若低热不退，可加白薇、地骨皮养阴清热；苔黄腻去北沙参、玄参，加生薏苡仁、赤小豆、陈皮清热化浊；舌红绛少津加生地、玉竹养阴清热。
2．柴琥清心饮 为辽宁中医学院王雪峰教授经验方。由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、瓜蒌、连翘、琥珀组成。若病情辗转难愈，气阴俱虚者，以西洋参易人参，加黄芪、麦冬。本方适用于病毒性心肌炎具有少阳三焦枢机不利证。
3．丹琥粉 丹参30g，琥珀15g。共研细末，每次3～5g，每日2～3次。开水送服。用于气滞血瘀、心血瘀阻伴心动过速的患儿。
4．单味苦参与苦参总碱注射液 单味苦参煎水服。用于心悸脉数或促的心肌炎患儿。药理研究，苦参有效成分主要是生物碱、黄酮类、甾醇、氨基酸等，其抗心律失常的作用，可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性，延长有效不应期，控制异位起搏点有关。另有认为可能通过降低交感神经冲动的发放，间接作用于心脏而产生抗心律失常作用。上海第二医科大学附属仁济医院陈曙霞等用苦参总碱制成注射液，治疗柯萨奇B病毒性心肌炎，其对抗心律失常总有效率为87．5%。该制剂具有抗柯萨奇B病毒的作用，能改善心功能，提高细胞免疫。该研究曾获1996年度国家中医药管理局中医药科技进步三等奖。
5．玉竹汤 玉竹、丹参、党参、川芎。洗净后放锅中加水适量，浸泡2小时，再煮40分钟，取煎液加食糖适量代茶饮。用于气阴两虚兼血瘀者。
6．宁心宝胶囊 系从冬虫夏草中分离的虫草菌(虫草头孢)，经纯化加工而制成。每次1粒，每日3次。用于恢复期、迁延期、慢性期心律不齐者。
7．黄芪生脉饮 含黄芪、党参、麦冬、五味子。每日3次口服，4周为1疗程。
8．静脉注射用药 ①参麦注射液，用于气阴两虚型。②参附注射液，用于心肾阳虚型。③丹参或复方丹参注射液，用于气滞血瘀型。其作用，用法同本章心力衰竭节。
【体会】本病于1956年首次由荷兰和南非发表文章，证实了病毒性心肌炎病原的存在。我国20世纪70年代以来发病逐渐增多，1977年卫生部设专题作为重点科研项目在国内开展系统研究，成立了全国九省市小儿心肌炎协作组。在有关中药的研究报道中，按照协作组诊断标准，随机分为中药治疗组与西药对照组各40例进行疗效观察。在中药组中①对急性期选用黄连9g，银花、板蓝根各12g，人工牛黄1g(冲服)；②对恢复期、迁延期、慢性期选用黄精、沙参、麦冬各10g。③对有气阴两虚者加用太子参10g，玉竹、生地各9g。④对有气血两虚者加用炙黄芪12g，当归、龙眼肉、阿胶各9g(烊化冲服)。⑤对有气滞血瘀者加用丹参10g，川芎9g，木香6g，当归9g，益母草10g，酌用三七粉1～2g(冲服)。⑥对伴快速心律失常者加用苦参10g，远志9g，北五加皮9g，琥珀粉1g(冲服)。并酌情配用普萘洛尔(心得安)。⑦对伴慢速心律失常者加制附片、人参各6g，细辛2g，甘松9g。酌情配用阿托品。⑧对伴心功能不全者加制附片9g，黄芪12g，玉竹、葶苈子各9g。酌情配用洋地黄类药。以上用量均为水煎剂，3～7岁用2／3量，＜3岁用1／3量。治疗结果：中药组总有效率为80%，西药组(维生素C静脉注射，肌苷或三磷腺苷或辅酶Q10肌内注射)为37．5%，疗程均为3个月。中药组疗效明显高于西药组(P＜0．001)。上述的治疗经验，值得我们在临床工作中学习及进一步探索。