反流性食管炎

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第328页（2694字）

反流性食管炎是指内镜阳性的胃食管反流病，指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管，使其产生炎症，引起烧心等症状，若反流长期存在，最终将形成瘢痕和狭窄。该病在西方国家常见，发病率随年龄的增加而增加，我国发病率相对较低，40～60岁为高峰发病年龄，男多于女，为2～3∶1。

【病因】

反流性食管炎是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，存在胃酸或其他有害物质如胆酸、胰酶等的食管反流，以下因素中一种或多种受损均可促进反流性食管炎的发生与发展。

1．抗反流屏蔽功能降低：在胃食管连接处有一个复杂的解剖区域，包括食管下括约肌(LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等。上述各部分在结构和功能上的缺陷均可导致反流，尤其是LES。正常人休息时LES压为10～30mmHg，为一高压带，可防止反流。在某些因素的影响下，如某些激素(如胆囊收缩素)、食物(如高脂肪)、药物(如钙通道阻滞剂)，胃内压增高(如胃扩张)、腹内压增高(如妊娠)，使LES压降低；另外，一过性LES松弛，食管裂孔疝均可导致反流性食管炎。

2．食管酸廓清能力降低：容量清除是指食物通过食管体部的自发和继发性推进蠕动而被排入胃内，是食管廓清的主要方式，当廓清能力降低，即引起反流。

3．食管黏膜防御功能破坏，使黏膜抵抗力减弱：食管黏膜的屏障功能包括黏液层、上皮细胞间联结装置、细胞内的缓冲液、细胞的代谢和血液供应，一旦屏障功能遭破坏，则黏膜抵抗力减弱，易导致炎症。

4．胃十二指肠功能失常，胃排空延迟，使反流物增加。

【临床表现】 反流性食管炎的临床表现多样，轻重不一。

1．烧心和反酸：是反流性食管炎最常见症状，烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，多在餐后1小时出现，在屈曲、弯腰、咳嗽、腹压增高或摄入茶、酒、咖啡等可诱发和加重烧心，酸性胃内容物反流入口腔，称反酸。

2．吞咽困难和吞咽痛：发病早期由于炎症造成食管局限性痉挛，可发生间歇性吞咽困难，后期由于纤维瘢痕形成狭窄，表现为持续性吞咽困难，甚至呕吐，食管炎较重或并发食管溃疡时，可伴吞咽痛。

3．胸骨后痛：疼痛发生在胸骨后或剑突下，可向后背、肩部、颈胸部放射。

4．其他：有些患者感咽部不适、异物感、声嘶、反流物吸入气管和肺，可致肺炎，重者致肺间质纤维化。

5．并发症

(1)上消化道出血：表现为呕血和(或)黑便，多由食管糜烂溃疡所致。

(2)食管狭窄：食管炎反复发作使纤维组织增生，终致瘢痕狭窄。

(3)Barrett食管：在食管黏膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代，为食管癌的主要癌前病变。

【诊断】 反流性食管炎的诊断，主要有以下3个方面：①凡有与体位改变有关的烧灼样胸骨后痛；②内镜及病理检查证实有食管炎；③客观指标，如LES压力下降，24小时食管pH监测，食管滴酸试验阳性，X线吞钡检查证实LES功能不全。

【鉴别诊断】 尽管反流性食管炎的症状有特点，临床上仍需与一些疾病相鉴别。

1．心绞痛：当患者表现为胸痛时，需与心绞痛鉴别，后者在劳累或激动时感心前区疼痛，持续3～5分钟逐渐消失，发作时心电图有ST段下移，运动负荷试验阳性，含化硝酸酯类药物可缓解。

2．食管癌：有吞咽困难者需与食管癌鉴别。后者表现为进行性吞咽困难，伴消瘦、贫血、恶病质，钡透可见局限性黏膜皱襞增粗、扭曲、断裂或有龛影、充盈缺损，胃镜及病理可确定诊断。

【治疗】 反流性食管炎的治疗目的是控制症状，治愈食管炎，减少复发和防止并发症，具体措施如下：

1．一般治疗：①抬高床头10～20cm；②餐后直立或散步，借重力促进食物排空；③避免高脂饮食、巧克力、咖啡等的摄入；④避免一些药物的摄入：如β肾上腺素能激动剂、α肾上腺素能拮抗剂、茶碱等。

2．药物治疗

(1)抗酸剂：中和胃酸，增加LES张力，常用药物有胃速乐、胃必治、铝碳酸镁、氢氧化铝凝胶等。

(2)H2受体拮抗剂：抑制胃酸分泌，如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

(3)质子泵抑制剂(PPI)：作用于胃酸分泌的最终环节，如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等。

(4)促胃肠动力药：可促进食管蠕动，增加食管酸廓清能力，如胃复安、吗丁呤、莫沙必利等。

(5)黏膜保护剂：常用硫糖铝、PGE2。

为减少反流性食管炎复发并预防其并发症的产生，目前多主张维持治疗，常用药物为PPI。

3．手术治疗：主要采用胃底折叠术。

4．并发症的治疗

(1)食管狭窄：绝大多数采取胃镜下食管扩张术，极少数严重狭窄者行手术切除，术后长期服PPI。

(2)Barrett食管：Barrett食管为食管癌的危险因素，积极药物治疗可预防其发生和发展，须长期使用PPI维持治疗。