慢性心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第320页（7599字）
慢性心力衰竭亦称充血性心力衰竭。慢性心力衰竭系指在静脉回流正常的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和(或)伴循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，是各种病因所致心脏病的终末阶段。
【病因】
1．心肌衰竭：包括心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌浸润性病变。
2．心脏负荷过重：由于心脏前、后负荷异常或心肌收缩不协调所致心力衰竭。前负荷过重可见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，左至右分流的先天性心脏病等。后负荷过重见于主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、高血压等。心室舒张受阻见于缩窄性心包炎、心包填塞及限制性心肌病等。
左心室舒张期顺应性减低见于冠心病、高血压、肥厚性心肌病。
3．诱发因素：常见各种感染、心律失常、过劳和情绪激动、肺栓塞、水电解质紊乱、抑制心肌收缩力药物应用过量及乳头肌功能失调等。
【临床表现】 根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常见，亦最重要。绝大多数的充血性心力衰竭均以左心衰竭开始；右心衰竭多继发于左室衰竭，较少单独出现；全心衰竭又称双侧心力衰竭，临床上很常见，此时左、右心同时衰竭，但亦可先后发生。
1．左心衰竭
(1)症状
①疲劳乏力：四肢无力，稍活动即感疲劳。
②呼吸困难：劳力性呼吸困难，活动后气喘，呼吸频率加快。随着肺充血的加重，轻微活动或休息时也出现呼吸困难。
③端坐呼吸：因平卧时呼吸困难，常被迫采取坐位及半卧位以缓解症状，这是左心衰的主要表现。坐位时肺淤血减轻，膈肌下降，胸腔容积增大，肺活量增高，呼吸困难改善。
④夜间阵发性呼吸困难：患者于熟睡1～2小时后，因胸闷、气急而突然憋醒，轻者气喘约十几分钟后可缓解，重者频繁咳嗽、咯泡沫样痰，双肺可闻及干、湿性啰音及哮鸣音，又称为心源性哮喘，严重者可发展成肺水肿。此症与夜间卧位、回心血量增多、迷走神经张力增高等有关。
⑤急性肺水肿：为急性左心衰竭最严重表现，发作时高度气急，端坐呼吸，极度烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，咳出大量血性或粉红色泡沫样痰，有时痰量极多，可从鼻中涌出。双肺布满干、湿性啰音，如不及时抢救，可导致休克死亡。
⑥咳嗽、咯血：咳嗽多在体力活动或夜间明显。二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压均可引起咯血，特点为血呈鲜红色，量多少不定。
⑦紫绀：见于口唇、耳垂和四肢末端。二尖瓣狭窄者的紫绀在两颧骨处明显。急性肺水肿者末梢有显着紫绀。
⑧陈－施氏呼吸：左心衰竭时心排血量下降，脑供血不足，脑细胞缺血、缺氧，呼吸中枢敏感性降低，表现为呼吸周期性停止。历时约1分钟后再开始上述节律性变化，如此周而复始。
(2)体征
①心脏扩大：以左心室扩大为主，心尖搏动向左下移位。
②心率增速：多为窦性心动过速，心率在100次／分以上。
③肺动脉第二音亢进：为肺循环阻力增加、肺动脉高压的结果。
④舒张早期奔马律：亦称第三心音奔马律，为舒张期负荷过重所致。
⑤舒张晚期奔马律：亦称第四心音奔马律，为收缩期负荷过重、左室顺应性下降的表现。
⑥心尖区收缩期杂音：左心衰竭后，心脏扩大，由于房室瓣环扩大和乳头肌功能不全造成相对性二尖瓣关闭不全，而产生收缩期杂音。
⑦交替脉：即正常节律的脉搏呈强弱交替出现状态，明显的交替脉在扪诊时触知，而轻度的交替脉仅在测血压时发现。
⑧肺部听诊：两肺底可听到湿性啰音。阵发性呼吸困难和肺水肿时，湿性啰音可布满两肺野，并伴有哮鸣音和干性啰音。
⑨胸水：约有1／4病人发生胸水，以右侧胸水多见。
(3)辅助检查
①X线检查：左心室扩大，左心房、肺动脉段增大。两侧肺门阴影增加，密度加深。早期上叶静脉扩张；中期呈肺间质水肿，表现为肺叶间水肿，可见KeLey氏B线或A线；晚期为肺泡性水肿，肺野呈云雾状阴影。部分病人可有少量胸腔积液。
②心电图：可发现心室肥厚和扩大，左心室劳损，ST－T改变。可有心动过速等心律失常和心肌梗死等表现，PTFV1≤0．03mm·s。
③血循环时间测定：正常臂舌循环时间在10～16秒之间，左心衰竭时血流速度减慢可延长至20秒以上。
④肺毛细血管楔压测压(PCWP)：为一重要血液动力学监测指标，对判断左心衰竭程度和指导药物治疗方面意义很大。正常值为0．8～1．6kPa，大于4kPa出现肺水肿。
⑤心脏指数(CI)：反映左心室排血量，正常值为2．6～4．0L／(min·m2)。心脏指数降至2．2L／(min·m2)以下时，出现低心排出量症状群。
2．右心衰竭
(1)症状
①长期消化道淤血：引起消化道功能紊乱，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐。
②肝脏淤血：肝功能减退引起消化不良，右上腹痛。
③肾淤血：尿量减少而夜尿增多，尿中可出现少量蛋白，红细胞管型。
④脑缺血：出现神经系统症状如失眠、嗜睡、眩晕、谵妄等。
(2)体征
①紫绀：为右心衰竭常见症状。
②颈静脉充盈：为右心衰竭的早期征象，早于皮下水肿和肝脏肿大。
③皮下水肿：多局限于身体下垂部位，严重病人水肿可波及全身。主要为水钠潴留或肝功能低下，血浆白蛋白过低所致。
④心脏体征：继发于左心衰竭者呈全心扩大，单纯右心衰竭可见右房、右心室肥大。听诊可发现窦性心动过速、右室舒张期奔马律，以及功能性三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音。
⑤肝脏肿大：右心衰竭均有肝脏肿大，并伴有压痛，压迫肝区可引起颈外静脉充盈加剧，即肝颈静脉回流征阳性。
⑥胸水：多见于全心衰竭病人，亦可见于单纯右心衰竭，以右侧胸水多见。
⑦腹水：发生于右心衰竭晚期。
(3)辅助检查
①X线检查：全心扩大或右心扩大，肺野较清晰，静脉阴影增宽，由肺心病引起者，有肺气肿表现、肺纹理粗乱及支气管感染征象。
②循环时间：臂至肺循环时间延长超过8秒以上。
③静脉压：静脉压增高，一般在26．7～33．4kPa(150～250mmHg)。
④心电图：右心室肥厚、劳损，右心房肥大。如继发于左心衰竭则有双侧心室肥厚。
⑤化验检查：尿常规比重增高1．025～1．030，有少量蛋白、红细胞、白细胞和管型，肝功能异常时蛋白倒置，胆红质增高及电解质紊乱等。
3．全心衰竭：此时左、右心衰竭的临床表现同时存在。因有右心衰竭存在，右心排血量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反而减轻，扩张型心肌病患者表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征常不明显，这时左心衰竭的主要表现为心尖部舒张期奔马律和脉压减小。
【诊断】 根据临床表现及呼吸困难和心源性水肿的特点，一般不难作出诊断。诊断时还应包括其基本心脏病的病因及心功能分级。
对于心衰程度的判断，临床上仍将心功能分为4级：
一级：体力劳动不受限制，日常活动不会引起症状。
二级：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。
三级：体力活动明显受限制，轻度活动即引起上述症状。
四级：体力活动重度受限制，病人不能从事任何体力活动，即使休息也有症状。
【鉴别诊断】
1．左心衰竭引起的呼吸困难应与肺部疾病所引起的呼吸困难相鉴别，特别是慢性阻塞性肺气肿，后者虽亦可有夜间呼吸困难，但咳痰后就缓解，不一定需要坐起。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。
2．右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾患和肝硬化所引起者相鉴别。肾性水肿多出现于眼睑、颜面部组织较疏松的部位，且以晨起较明显，故不同于心力衰竭的重力性水肿。心包疾患和肝硬化的腹水征常较外周水肿为明显。
【治疗】 心衰治疗的原则是防治基本病因和诱因，针对病因和病理生理变化进行治疗，采用休息、镇静及饮食控制，合理使用强心剂，增加心肌收缩力，纠正代谢紊乱，改善心功能。
1．病因治疗：原有心脏病，如能采用药物或手术进行治疗，部分心衰可解除，并纠正贫血。高度二尖瓣狭窄有指征可行手术治疗，有助心衰根治，控制诱发因素如呼吸道感染、心律失常。避免情绪激动，进行精神、心理治疗等均有助于防止心衰发生。
2．减轻心负荷
(1)休息：是减轻心负荷的一个重要措施，必要时可应用足量镇静剂。
(2)利尿剂的应用：消除或减轻水肿，减少过多血容量，使心脏负荷减轻。
①噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻25mg，每天2～3次。环戊甲噻嗪0．25～0．5mg，每天2次。
②袢利尿剂：呋喃苯胺酸(速尿)20～40mg，每天1～2次。利尿酸25～50mg，每天1～2次。
③潴钾利尿剂：安体舒通(螺内酯)20～40mg，每天3～4次。氨苯喋啶50～100mg，每天3次。
(3)血管扩张剂的应用：可降低心脏负荷，改善心功能。
①肼苯哒嗪：25～75mg口服，每6小时1次。注意，可能有头痛、心悸、恶心、呕吐、体位性低血压等副作用。
②哌唑嗪：对慢性心力衰竭伴高血压者效果好。每次2～10mg，每天3次口服。注意，可出现首剂反应，表现为眩晕、头痛、心悸、出汗、无力等，严重者可发生虚脱。为预防发生首剂反应，首次剂量宜小，可为0．5mg，睡前服用。
③硝酸甘油制剂：对心肌梗死所致的心力衰竭最为适宜。硝酸甘油舌下含化，每次0．3mg，静脉滴注，最初剂量为5～10μg／分，最高剂量为200μg／分；消心痛，10～20mg，每天4次，可舌下含化及口服。
如有条件可试用硝普钠或酚妥拉明。
3．增强心肌收缩力：主要应用洋地黄类药物。
(1)洋地黄制剂的适应证和禁忌证
①适应证：各种心脏病心衰；室上性快速性心律失常，如室上性心动过速，心房颤动和心房扑动；心脏病伴心扩大面临手术或分娩时可起预防作用。
②禁忌证：预激综合征伴心房颤动或心房扑动；Ⅱ度或高度房室传导阻滞；肥厚梗阻型心肌病；明显低钾血症。
(2)洋地黄制剂的种类和选用原则：洋地黄类药物有速效、中效、慢效三种制剂。速效制剂中常用的是毒毛旋花子甙K和毛花甙丙，均采用静脉给药，中效制剂中常用的是地高辛，慢性制剂常用者为洋地黄叶和洋地黄毒甙，见表4－10。
表4－10 常用洋地黄类强心甙的剂量和用法表
慢性心衰一般选用中效或慢效制剂，但严重病例应选用速效制剂，收效后改用中效或慢效制剂。伴快速心室率的心房颤动患者先用毛花甙丙，后给地高辛口服。
(3)给药方法：传统的使用方法是洋地黄化，即先给予饱和量，然后应用维持量。由于洋地黄的强心作用与体内蓄积的剂量呈线性相关，小剂量的洋地黄亦同样有心肌收缩作用，地高辛每日0．25～0．5mg，经6～8天，蓄积地高辛血浓度可达治疗浓度水平。此法起效较慢，但较安全，发生毒性反应较少，适用于病情不太急、允许逐渐控制的病人。由于地高辛每日排出量占体存量的33%，每日维持量以分2次服用为宜。对病情较急重者，仍应以饱和量给药方法为好。洋地黄毒甙和洋地黄叶半衰期长，也不适用维持量法给药。
(4)注意事项：应坚持按个体化原则用药，有以下情况时洋地黄用量应减少：①肾功能不良、老年人；②甲状腺功能减退；③低血钾、低血镁、低血钙；④冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；⑤与奎尼丁、维拉帕米、双异丙吡胺或胺碘酮、利血平、胍乙啶、β－受体阻滞剂、肾上腺皮质激素、排钾利尿剂、胰岛素及葡萄糖、大量水杨酸盐合用时，均较易发生洋地黄中毒，用量宜减少。甲状腺功能亢进时地高辛的清除率高，要酌情适当增量。
(5)洋地黄过量：以上注意事项如有疏忽易发生洋地黄过量。临床表现为：
①消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐等常先出现。
②循环系统表现：各种类型的心律失常，以室性过早搏动呈二联律和多发性、多源性室性早搏常见，并可见室上性心动过速伴有房室传导阻滞。心房颤动病人用药后心室律未恢复窦性，且呈规整节律，无论快慢均提示洋地黄过量。
③神经系统表现：头痛、忧郁、乏力、视力模糊、黄视、绿视等及精神改变。
(6)洋地黄过量的治疗
①立即停药及停排钾利尿剂。
②对快速性室上性心律失常，补充钾盐及应用苯妥英钠，10%氯化钾10～15ml，4～6小时口服1次；苯妥英钠100mg。每日3～4次口服。
③硫酸镁除纠正低血镁外，可兴奋受洋地黄抑制的钠、钾、ATP酶，制止心肌钾的丢失，可用25%硫酸镁10ml加入葡萄糖液中静滴。肾功能不全时慎用。
④如有缓慢心律失常，主要应用阿托品。完全性房室传导阻滞伴阿－斯综合征或快速异位心律者，宜安置临时心脏起搏器。一般不用钾盐治疗。
(7)非强心甙类正性肌力药物：可分为拟交感胺类和非交感胺类两大类。拟交感胺类主要有多巴胺、多巴酚丁胺、吡丁醇、舒喘灵等；非交感胺类主要有氨联吡啶酮、氢钾双吡酮、胰高血糖素等。
氨联吡啶酮(安利农)为一合成的双吡啶衍生物，可明显增强心肌收缩力并降低周围血管阻力，多用于治疗顽固性心衰病人。口服1次100～300mg，300～900mg／d，服后1小时内起作用，1～3小时达高峰，持续4～6小时。静脉注射，1次1～4mg，2分钟起作用，10分钟达高峰，持续1～1．5小时。偶有恶心、呕吐、腹痛、发热、肌痛等不良反应。长期服用可发生血小板减少，停药后可恢复。
如上述治疗无效或出现严重的心律失常，应立即转院治疗。