泌尿系统疾病诊疗进展与展望

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第812页（2463字）

肾脏病学通过众多生物学的研究，分子细胞生物学、重组DNA技术、基因组学及蛋白组学在肾脏疾病的研究中的应用取得了进展，今后在如下方面会有更多的进展。

1．多渠道揭示肾脏疾病的发病机制 肾脏疾病涉及的免疫、肿瘤、炎症、细胞毒性，以及其他途径损伤的机制已得到了不少的新认识，其中肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入，从淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞到炎症过程产生的许多细胞因子、趋化因子、生长因子研究。炎症介质对白细胞粘附分子调节、粘附分子对白细胞及肾细胞功能影响的研究取得的进步使白细胞粘附分子成为肾炎治疗的一个目标。

溶质转运分子基础研究，精氨酸加压素(AVP)作用的细胞生物学包括V₁、V₂受体，特别是V₂受体克隆、测序、结构的研究认识到AVP加压作用是通过V₁受体介导。AVP抗利尿作用是通过位于肾单位远端及集合管的V₂受体介导。通过Aquaporin水通道研究，包括AQP－2提供的分子工具使AVP对集合管水通透性调节的细胞机制，对肾性尿崩症，单或双侧输尿管可逆行性梗阻尿液浓缩缺陷的机制有了清晰的认识。对肾小球基底膜包括Ⅳ型胶原结构及足细胞分子细胞生物学研究，对各型Alport综合征和Gopdpasture综合征新的认识，为今后治疗奠定了基础。

在蛋白尿形成机制上通过足细胞结构与功能研究及相关细胞骨架和裂隙膜蛋白以及蛋白尿的细胞机制的研究，对蛋白尿形成将会有新的认识。

2．慢性肾脏疾病进展机制的研究：从肾素－血管紧张素－醛固酮(RAS)系统到认识RAS抑制的保护作用；再从RAS抑制肾保护作用的血流动力学机制认识到非血流动力学机制抗纤维生成和抗炎症作用对防止肾硬化的影响，这些均为慢性进行性肾损伤合理应用阻断RAS药物开辟了宽广的前景。另外，过去十多年来对激肽释放酶激肽系统(KKS)认识有了明显进展。研究证明，血浆及组织中存在两种级别KKS，其生理作用是调节血压，血流分布，凝血和钠、水的排泄。KKS尤其是β₂受体在介导肾脏生长、发育中起重要作用。KKS介导了ACEI某些治疗作用，KKS异常见于糖尿病、高血压病、慢性肾衰竭及慢性输尿管梗阻，推测KKS参与了这些疾病的发生和病理生理过程，今后研究需要评估新的治疗甚至是预防这些疾病的策略，究竟应刺激还是阻断KKS?内皮素研究中有关内皮素拮抗剂在高血压及肾衰竭中应用，以及内皮素受体A(ETA)阻断对心血管疾病和肾脏病的有益作用已得到共识，而有关内皮素受体B(ETb)的作用尚待阐明，因此是选择性ETA阻断还是非选择性ETA／B阻断，可能是今后临床研究重点。利钠肽(natriuretic peptides，NP)系统包括心房利钠肽(ANP)、脑钠素(BNP)、C型利钠肽(CNP)和眼镜蛇利钠肽。ANP和BNP作用相似，内源性拮抗剂RAS，可引起排钠、利尿、血管扩张、抑制交感神经、抑制细胞生长和减少醛固酮和肾素的分泌。NP通过结合于高亲和A、B、C受体介导它们的作用，在调节心血管、肾脏和分泌功能上起重要作用。最近通过抑制中性肽内切酶(neutrai endopeptidase，NEP)抑制酶的降解而增加内源性NP水平的治疗和另外一种同时抑制NEP和ACE的血管肽酶抑制剂(vasopeptidase inhibitors，VPI)均已开发。未来的临床试验将评估VPI在实验性肾脏病研究中显示的有益作用是否在人类中能同样显示有效。

而另一些肾脏病，已知是由于缺乏一些特别的关键酶，例如Fabry病，目前已可采用Agai-sidase β(一种重组人α－半乳糖苷酶A)治疗，以替代缺陷的酶。这种治疗称为酶替代治疗(enzyme repiacemen therapy，ERT)，是防止肾脏病肾损害进展的另一例子。

3．慢性肾脏疾病(CKD)早期识别及防治：慢性肾衰竭肾脏替代治疗无论是血液透析、腹膜透析或肾移植，无论是基础研究及临床应用研究都取得了长足的进步和良好的效果，使人体各器官衰竭中肾脏成为替代治疗最为成功的器官。

尽管透析取得了很大的成功，使终末期肾衰竭患者可赖以生存，但透析仍是一种死亡率较高、生活质量不够理想和高费用的治疗。根据流行病学调查，每年全世界肾脏替代治疗人数持续增多，已超过全世界人口年增长率。全世界血透析人数已逾百万。为了减轻沉重的医疗负担，人们认识到CKD是一项公众健康问题，应重视CKD的早期识别，防治无症状的CKD发生和进展，减少终末期肾衰竭的发生。2002年美国公布的有关CKD评估、分析和分层的K／DOQI临床实践指南，即是针对这方面工作的一例，已对肾脏病学界产生了非常巨大的影响。现在国际肾脏病学界已开始寻求启动和发展国际合作，建立来自循证医学根据的、适合各国临床实践的指南。

通过对“应该对哪些人进行筛选”、“如何筛选”以及“当筛选显示异常时该怎么处理”进行讨论，认识到早期检测可阻止疾病进展，甚至可能防止CKD发生，可以使CKD伴有的并发症，特别是心血管病患病率明显减少。已有的共识是应对糖尿病、高血压和肾小球肾炎病史患者进行CKD筛选；最简单的筛选方法是蛋白尿、镜下血尿的检测和血肌酐测定以计算肾小球滤过率(GFR)。延缓肾脏疾病进展将继续是今后关注的热点。我国是一个人口众多的发展中国家，在这方面任务更为艰巨，防治CKD也更具有重要意义。我国学者应加强这方面的教育，提高认识，结合我国患者的特点，根据循证医学的原则，认真、严谨、求实地为制定出适合我国CKD临床防治实践指南，并付诸实施。