消化系统疾病诊疗进展与展望

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第809页（2833字）

1．消化内镜技术的发现和发展：20世纪60年代消化纤维内镜的问世为消化病学带来了革命性的变化，消化内镜经过不断改进，目前几乎可到达消化系统的各脏器，广泛应用于胃、肠、胆、胰疾病的诊断。在内镜到达的范围，可在直视下观察该处的外观变化，可直接取活体组织标本进行病理学检查及各种分子生物学研究，可在随访过程中动态观察病变的发展和转归，因而大大提高了诊断水平，且为研究带来了很大的方便，使对消化系统疾病的认识大大深入。早期胃癌、平坦型大肠癌、Barrett食管等概念的提出或确立，慢性胃炎的分类，胃癌发生、发展的多阶段模式，大肠癌发生、发展过程的分子生物学基础等消化病的认识无不有赖于消化内镜的应用。近年发展的超声内镜、放大内镜、激光扫描内镜等先进技术进一步提高了对微小、早期病变的诊断水平。胶囊内镜的发明及小肠镜的改进为以往不易检查的小肠疾病提供了新的诊断手段，有望最终攻克这一内镜检查的盲区，为小肠疾病的研究开辟新的前景。

近20年来，在消化内镜下进行治疗的治疗内镜技术蓬勃发展，涉及食管狭窄扩张术及支架放置术，消化道息肉切除术，非静脉曲张上消化道出血止血治疗和食管胃底静脉曲张止血治疗，早期胃癌及早期食管癌黏膜切除术，十二指肠乳头括约肌切开术、胆道碎石、取石术，经皮内镜下胃造瘘术等，令以往需要外科手术的多种消化疾病可用创伤较少的内镜治疗所代替。时至今日，消化内镜涉及的范围已相当广泛，并且有很强的专业性，因而已形成独立的消化内镜学和有一支专长于消化内镜的专业队伍，我国面临的是如何进一步普及和提高消化内镜诊断和治疗技术。

2．幽门螺杆菌的发现和研究：20世纪80年代，Warren和Marshall发现胃内感染幽门螺杆菌后，经过20多年研究，现已确认幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因，消化性溃疡的重要致病因素，胃癌的高危因素，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的重要病因。通过大量临床试验已总结出根除幽门螺杆菌的有效疗法，幽门螺杆菌被根除后，消化性溃疡已有可能彻底治愈。对幽门螺杆菌感染的预防及治疗已被认同为胃癌预防的重要策略之一。幽门螺杆菌治疗性及预防性疫苗正在研制中。

3．消化系恶性肿瘤的研究：消化系恶性肿瘤占人类恶性肿瘤的一半以上，也是我国最常见的恶性肿瘤，因此一直是我国医学界研究的重点课题。要提高消化系统恶性肿瘤患者的生存率，目前仍着重在早期诊断以争取早期治疗，近年在这方面已有相当进展。内镜检查结合活检是胃癌早期诊断的主要方法，已积累了相当丰富的临床经验，临床上可检出直径小于5mm的微胃癌。色素胃镜检查和放大内镜检查可进一步提高早期胃癌的检出率，超声内镜检查对鉴别早期胃癌并指导治疗发挥了重要作用。萎缩性胃炎伴肠上皮化生和异型增生、息肉、胃溃疡、术后胃被认为是胃癌前期疾病，而患者作为胃癌高危人群而被列入随访对象。大肠癌早期诊断策略已逐渐形成，其一是对癌前患者的随访和预防性治疗；其二是对无症状人群的普查。目前国内外正在致力于大肠癌普查方案的研究。已提出根据大肠癌高危程度将人群分为极高危个体、高危个体和一般危险个体，分别给予不同级别的普查方案。近20年来，对原发性肝癌的早期诊断取得了长足的进步，通过AFP检测和B型超声检查对高危对象随访可检出“亚临床型肝癌”。肿瘤的分子生物学包括基因组和蛋白组的研究正在深入进行中，其研究结果将会对消化系肿瘤的早期诊断和有效治疗产生深远影响。对肿瘤预防策略的制定主要基于对高危因素分析的流行病学研究及肿瘤发病机制的基础研究。近年来，有不少对高发区人群或高危患者进行干预性预防试验，其中不乏成功的报道，如接种疫苗预防乙型肝炎病毒感染减少肝癌发病率，根除幽门螺杆菌或(和)补充维生素C和β胡萝卜素减少胃癌发生危险性，服用特异性环氧和酶抑制剂减少大肠息肉发生等。

4．慢性肝病的研究进展：肝纤维化是各种慢性肝病的共同病理基础，是发展到肝硬化的必经阶段，肝纤维化在进入肝硬化之前尚有逆转的可能，因此人们十分重视肝纤维化的研究工作。近年来对肝纤维化的发病机制研究已取得了很大的进展，目前已认识到肝星状细胞及其活化形式——类肌成纤维细胞是细胞外基质的重要细胞来源，而血小板衍生因子和转化生长因子β则是主要的调节因子，构成肝纤维化的细胞外基质主要成分为胶原、非胶原性糖蛋白和蛋白多糖。对肝纤维化发病机制的认识带动了肝纤维化诊断和治疗的发展。已报道可反映肝纤维化的血清学指标很多，目前临床上常用的有Ⅲ型前胶原氨基端肽(PIIIP)、层粘连蛋白、透明质酸等。这些指标有助于诊断肝纤维化和早期肝硬化，有助于了解肝纤维化的活动程度并为治疗肝纤维化药物疗效评定提供客观指标。但由于目前所有指标均非肝脏特异性，且受肝功能和胆道排泄多因素影响，因此须综合运用和合理解释这些指标。寻找更为敏感性和特异性的指标是当前肝纤维化临床研究的一大任务。在肝纤维化治疗的研究上已做了大量研究工作，但大多数来自细胞培养和动物试验，且试验结果与临床疗效差距甚大。中医中药治疗肝纤维化是我国当前研究的热门，但多缺乏重复性。有报道以丹参、黄芪为主组成的861合剂，在细胞培养及动物实验均取得明显的抗纤维化作用，并已有初步临床疗效，值得进一步研究。近年已有人进行肝纤维化基因治疗的动物实验研究，其前景值得关注。

慢性肝病的最终结局是肝功能衰竭，是各种慢性肝病死亡的主要原因。肝移植的成功及逐渐普遍开展大大改善了慢性肝病的预后。肝移植近年来的发展是免疫抑制剂的进步和活体肝移植的进一步开展。普复可乐已常规使用于临床，在有些地区替代了环孢素，排异反应较前减少。将活体供肝移植给成年的亲属已获得成功。拉米夫定及新的核苷类抗病毒药物的应用减少了术后的复发，并扩大了肝移植的指征。在病人尚未得到合适供肝前，人工肝支持可为等待供肝提供时间，新一代人工肝支持系统由干细胞作为生物材料已显示出一定的前景，目前尚在动物实验及临床试验阶段。肝干细胞移植作为肝功能衰竭的临时或中、长期治疗理论上十分诱人，但尚处于初步试验阶段，许多问题有待解决。

由门脉高压导致的食管胃底静脉曲张出血是多种慢性肝病的常见而严重并发症，随着门脉高压病理生理认识的深入、治疗药物的研究、内镜治疗及介入治疗技术的发展，近年来对食管胃底静脉曲张出血的防治有了非常明显的进步，逐渐达成了根据不同时期、不同情况采用不同治疗手段的所谓内外科程序治疗共识。深入门脉高压的病理生理研究，探索非侵入性门脉高压血流动力学检查的临床应用价值，进一步改善各种防治手段，将是今后门脉高压症治疗研究的任务。