循环系统疾病诊疗进展与展望
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第804页（4361字）
近三十多年来，在临床医学领域中，心脏病学取得了令人瞩目的进展，不少疾病的发病机制和危险因素被逐渐阐明。新的诊断技术、药物和治疗方法被采用。介入心脏病学技术的广泛应用，从根本上改变了心血管内科传统的治疗模式。随着社会、环境等因素的变化，心血管疾病的疾病谱、发病率和转归也发生了很大变化。
1．急性冠脉综合征研究进展：急性冠脉综合征这一概念的提出，体现了近年来在冠心病认识方面的进展。由于冠状动脉粥样硬化斑块的状态发生了突变，如斑块破裂、血栓形成等，可导致冠状动脉血流阻塞程度急剧加重。根据阻塞的部位、程度和持续时间的不同，临床上可表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或猝死。这是急性冠脉综合征的病理生理学基础。早在20世纪60年代，就提出了恶化型心绞痛、梗死前心绞痛及急性冠状动脉供血不足的临床和病理生理学概念，主张将心绞痛与急性心肌梗死作为同一病理生理过程的不同阶段和不同临床表现形式来看。急性冠状动脉综合征这一概念揭示了不稳定性心绞痛和急性心肌梗死这两类最常见的冠心病急性临床表现形式的共同病理生理学基础，是制定治疗对策的重要的理论依据。
根据近20年来大量临床试验资料，从治疗的实际出发，按照心电图上是否有持续性ST段上移将急性冠脉综合征分为两类：一类是有ST段抬高的急性心肌梗死；另一类无ST段抬高，可伴有或不伴有心肌细胞坏死，部分为不稳定性心绞痛，部分为非ST段抬高型心肌梗死。这是近年来冠心病治疗对策的重大进展，其意义已为大量临床试验所证实。针对急性冠脉综合征的病理生理学特点及临床转归，近年来治疗进展包括以下几个方面：①抗血栓治疗：尽早使用抗血小板凝集药物，如阿司匹林、氯吡格雷等可降低死亡率。在此基础上，使用肝素或低分子肝素抗凝可使心血管临床事件的发生率和死亡率进一步降低。目前在研究的抗血栓药物包括作用于组织因子Ⅶ、X因子、凝血酶激活的纤溶抑制物等环节制剂，以及口服肝素、新的抗凝血酶和抗血小板制剂等。②对ST段抬高的急性心肌梗死，尽早开通梗死相关动脉，恢复并维持有效的血液再灌注：是治疗的关键。时间就是生命。在有条件的医院，应尽可能选择介入治疗。对高危病人，或发病时间超过3小时或有溶栓治疗禁忌证及溶栓治疗失败的病人，也应选用介入治疗。对无ST段抬高的急性冠脉综合征，在抗血栓和抗缺血治疗基础上，根据病人临床特点，心电图改变，肌钙蛋白、C反应蛋白及脑钠肽(BNP)等指标变化，进行危险因素分层。对高危险病人，应采取早期介入治疗的策略。在介入治疗的基础上，使用低分子肝素、血小板拮抗剂等药物，可能增强缺血心急再灌注治疗的效果。③稳定斑块的治疗：在急性期采用他汀类降脂药及针对内皮细胞功能紊乱的治疗，有助于稳定斑块，阻止病变恶化。④保护心肌细胞的治疗：其目的在于干预和阻断细胞从缺血发展到坏死这一过程，在细胞水平提高血流灌注的效率。其措施包括：使用针对炎症介质的单克隆抗体，阻断血小板和白细胞之间的相互作用，防止远端血管由血栓碎片或血小板聚集引起的微血栓，对抗血管痉挛和收缩，降低血中自由脂肪酸浓度并抑制其氧化，增强葡萄糖的利用和糖原分解，改善心肌细胞的代谢等。
近年来，冠心病的治疗取得了很大的进展，但目前仍是威胁人类生命健康的主要疾病。在今后几十年，如果能够解决以下问题，冠心病的治疗将获得更大的突破：①开发新的无创性检查技术，用于及时发现容易破裂的斑块。在破裂前干预，以防止其破裂。②采用无创伤性检查方法和基因筛查，在发病前，预测病人发生动脉粥样硬化和急性冠脉综合征的危险性。⑧开发新的抗血栓和溶血栓制剂，除静脉使用外，可口服或长期使用。④采用基因治疗技术，干预或阻断动脉粥样硬化的进程。⑤开发有效而安全的促进血管生长的治疗技术。⑥对介入治疗技术和器械不断改进和创新，在药物洗脱支架应用基础上，进一步减少治疗后的血管再狭窄率，维持长期的治疗效果。⑦开发微创外科技术或借助于机器人，完成更为复杂的心脏外科手术。⑧有效预防冠心病的严重并发症——猝死和心力衰竭。⑨采用干细胞技术，再造心脏和血管，用于移植或采用组织工程技术，使动物心脏、组织、细胞移植到人体后不受排斥。⑩研制临床实用的人工心脏，用于冠心病晚期心力衰竭的治疗。
2．心力衰竭的进展：近几十年来，心力衰竭的病因和治疗方式均发生了很大变化。在20世纪50年代，心瓣膜病是导致心力衰竭的主要疾病；今天，冠心病和高血压已成为心力衰竭的最常见病因，瓣膜病和心肌病位于其后。近年来，高血压的治疗率和控制率明显增高，脑卒中减少。冠心病的死亡率也有下降的趋势。但是，心力衰竭的发病率却呈逐年上升的趋势。其原因在于：①积极治疗和控制高血压后，使很多病人不至于过早死于脑出血，但这部分病人可发生左心室肥厚和心力衰竭。②急性心肌梗死的死亡率降低，存活病人增加，最终他们也发生心力衰竭。③随着年龄增加，心肌细胞数量将减少，再加上心肌缺血、血压升高、糖尿病等对心脏的长期作用使老年人群中心力衰竭的发病率明显增高。可以预见，随着人口的老龄化，今后心力衰竭的发病率还将继续增高。
传统的治疗从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手，包括休息、限制钠盐摄入、使用正性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂等。这些治疗虽可改善症状，但不能降低病死率。近年来发现，心力衰竭时，由于神经体液系统被过度激活，体内儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素、醛固酮、氧自由基、肿瘤坏死因子等增加。这种过度的代偿反应将加重心肌损害，使临床过程恶化，而血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂可部分阻断过度激活的细胞信号传递通路。大规模临床试验证实，这两类药物可改善预后，降低死亡率。目前，醛固酮拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂也用于心力衰竭的治疗。将自体骨髓干细胞或骨骼肌成肌细胞移植到衰竭心脏，可能改善病人的心功能。对合并完全性左束支传导障碍的病人，双心室起搏可纠正由于电传导障碍而引起的心脏收缩不协调，恢复心脏同步收缩性能，改善心功能。
今后几十年，心力衰竭治疗对策的重点应包括：①预防冠状动脉粥样硬化，降低冠心病的发病率，从病因上控制逐年上升的心力衰竭发生率。②在使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂基础上开发新药，以阻断血管紧张素、内皮素及肿瘤坏死因子等被过度激活的神经体液通路。③研制可长期使用的左心辅助装置和可植入的人工心脏，开展异种心脏移植。④应用基因治疗和细胞移植技术。
3．心律失常的进展：近年来，对心律失常机制的研究已从临床电生理深入到离子通道和基因水平，已证实编码离子通道蛋白的基因发生遗传性缺陷后，可导致心律失常。目前研究最充分的是先天性长QT间期综合征。根据缺陷基因的位置不同，发现至少有6种类型，常见的有3种：LQT1、LQT2、LQT3，其临床表现有较大差异。LQT1的病人容易在情绪激动或体力活动时发生猝死，尤其在游泳时；LQT2病人可在休息时或运动时发生猝死；LQT3病人容易在睡眠时发生猝死。
在临床方面，动态心电图、冠心病监护病房体外电复律和除颤、心脏起搏器和可植入体内的复律除颤器、射频消融术等技术的广泛应用，对猝死高危病人，如冠心病心肌梗死后合并心功能不全(左心射血分数＜30%)者，植入优于药物治疗，这已为多中心临床试验所证实。心律失常抑制试验的结果从根本上改变了过去抗心律失常药物的使用原则，即在选择抗心律失常药物时，不仅要看心律失常的类型和严重程度，而且要考虑基础心脏病的性质和心功能状态。这已成为抗心律失常药物应用的一个重要原则。
4．介入治疗技术的应用和发展：1977年，在瑞士苏黎世大学医院成功地完成了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术。1980年以后，这项技术快速发展，成为冠心病血运重建治疗的重要方法，从而结束了只有采用外科手术才能进行血运重建的历史。1986年3月，在法国首次成功地将金属支架植入病人的冠状动脉，这是冠心病介入治疗的一个重要进展。上世纪末和本世纪初，开始时使用药物洗脱支架，它极大降低了介入治疗后血管再狭窄率，是冠心病介入治疗中的一个重大突破。目前，介入治疗已成为冠心病血运重建治疗的主要方式。经导管介入治疗还用于治疗二尖瓣和肺动脉瓣狭窄，先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，大血管和周围血管疾病等传统上依赖外科手术治疗的心血管疾病。经导管修补关闭不全的二尖瓣及经导管置换主动脉瓣和二尖瓣等新的介入治疗技术正在临床探索和实验之中。随着介入治疗技术和器械的不断改进和创新，它在心血管疾病治疗中的价值和意义将显得更为突出。
5．分子生物学技术的应用：在心血管病学领域内，现代分子生物学技术的应用主要包括三个方面：①研究疾病和基因的关系，查明致病基因并确定其位置和致病机制；②应用基因工程技术，获得药用蛋白质和多肽，用于治疗心血管疾病；③基因治疗。
关于疾病与基因关系的研究，首先从临床诊断入手积累流行病学资料。从这些资料的综合分析中推断出疾病与某一或某些基因可能存在的相关性，即推断出候选基因，继之运用分子生物学的技术，如多肽性分析、基因探针、PCR以及基因克隆和DNA序列分析等，确定候选基因与疾病的相关性。近年来，对先天性长QT综合征、某些特殊类型的高血压、家族性肥厚性心肌病等疾病与相关基因的联系已有较深入的了解；对先天性长QT综合征的研究最为充分。有的疾病如原发性高血压、冠心病等可能涉及多个基因及基因调控网络。要彻底查明每一具体疾病与基因的全部关系，仍将是一个长期探索的过程，人类基因组研究的结果将对此做出巨大贡献。
基因工程应用重组DNA技术，研制药用蛋白质或多肽。目前用于心血管疾病的基因工程多肽类药物有组织纤溶酶原激活物及其衍生物、链激酶、尿激酶等溶血栓药物，以及水蛭素等。
基因治疗正处于探索阶段，采用低密度脂蛋白的受体基因治疗高脂血症已进入临床试验阶段。当基因治疗中的诸多技术难点被攻克之后，它将作为一种重要的治疗方式，显示出其独特的优越性。