呼吸系统疾病诊疗进展
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第836页（3276字）
1．小儿呼吸系统感染性疾病
(1)基本理论：病原学：病原学方面的进展较多，其中涉及肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、流感嗜血杆菌、合胞病毒及真菌等。
虽然在病原学检测方面有了长足的进步，但目前小儿细菌感染病原学检测仍有较大的难度，主要存在两个方面的问题：一是培养的阳性率不高，如血培养时阳性率只有10%～16%；二是要排除带菌或细菌污染，正常儿童咽部菌群数量和种类繁多，使诊断颇为困难，要想真正做出病原诊断需除外带菌情况。流感嗜血杆菌带菌率较高，而其又是重要致病菌，要防止其乘虚而入。A族链球菌的携带率较高，要预防风湿热，必须控制其流行。
肺炎患儿血清中C反应蛋白(CRP)、触珠蛋白(HP)、α1酸性糖蛋白(αl－AG)明显升高，且重症肺炎明显高于轻症肺炎，对判断病情轻重具有重要意义。
(2)毛细支气管炎
①免疫状态：毛细支气管炎急性期IL－4、5、10均高于对照组，恢复期IL－4、10下降，而IL－5仍高于对照组；干扰素水平在急性期明显降低，喘息停止发作时基本恢复正常。免疫机制参与了毛细支气管炎的发病机制，并与哮喘相似，因此部分患儿可发展成哮喘，值得重视。
②治疗：毛细支气管炎的治疗恰当与否，涉及预后，喘乐宁+普米克令舒组效果优于吸入病毒唑和单独喘乐宁组。应用经鼻持续气道正压治疗毛细支气管炎，结果证实安全有效，能有效提高PaO2，降低PaCO2。应用万托林、爱喘乐、普米克令舒三联吸入治疗，效果亦佳。
(3)重症肺炎肾血流变化的意义：肾血流动力学改变是小儿重症肺炎肾脏损害和功能障碍的重要的原因，给予多巴胺等治疗可改善其功能。
(4)呼吸道感染的免疫：呼吸道感染均存在免疫功能失调，在治疗中除抗感染、对症治疗外，采用相应的免疫调节疗法是有益的。(5)反复呼吸道感染：IgG亚类缺陷是儿童反复呼吸道感染(RRTI)的主要原因之一，纤支镜检查发现，支气管内膜慢性化脓性炎症改变，反复呼吸道感染儿童，绝大多数黏膜损害有继发性纤毛运动不良，为可逆性改变。应用维生素A及玉屏风散治疗RRTI可调节其免疫功能。
(6)呼吸道感染的治疗
①合理使用抗生素
a．气管支气管炎及毛细支气管炎一般不使用抗生素，若有明确细菌感染指征，可参照可能的病原体应用适合的抗生素。
b．社区获得性肺炎(CAP)选用抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。
c．院内获得性肺炎(HAP)应尽量明确病原，根据病原选择抗生素，一般情况下较CAP用药级别要高。
d．明确或高度怀疑支原体、衣原体感染，应使用大环内酯类抗生素。
e．氨基糖苷类抗生素在6岁以下小儿禁用，6岁以上小儿慎用，必须使用者要监测血药物浓度和听力。
f．对抗生素剂量和疗程作了较为明确的规定。
②药物敏感性问题：β内酰胺类与β－内酰胺酶抑制剂混合剂仍是治疗流感嗜血杆菌感染的最有效抗生素，只要注意抗生素的敏感性，避免使用耐药的抗生素，就能取得好的疗效。
③更昔洛韦：可用于治疗上呼吸道感染，对单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒等疱疹类病毒效果较好；用超微剂量肝素［24U／(kg·d)］治疗肺炎效果优于不加肝素组。
2．小儿哮喘
(1)哮喘发病情况：全国31省市432，500位0～14岁儿童中，累计患病率为1．97%，现患患病率为1．54%。
(2)病因及诱发因素：许多吸入性过敏原、食物过敏原及病毒、支原体、衣原体均可作为哮喘的病因或诱因。螨类仍是重要过敏原，但肺炎衣原体和肺炎支原体也是不容忽视的致病和诱发因素。
(3)哮喘与免疫：细胞因子网络失衡可能是哮喘发病的分子生物学基础。哮喘患儿行肺泡灌洗液检查发现，哮喘患儿以嗜酸性粒细胞和上皮细胞明显增多为其特征性改变，且IL－5明显升高，可为个体化治疗提供有益线索。血清嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)、血管内皮素(ET)及肿瘤坏死因子α(TNF－α)发作期水平较缓解期和正常对照组明显升高；缓解期水平明显下降，但仍然高于正常对照组。检测患儿外周血ECP、ET和TNF－α水平，对于判定哮喘病期，严重程度、预后及防治均有重要的指导意义。痰液、血清、支气管肺泡灌洗液(BALF)中ECP和痰液、血清IL－5水平能反映哮喘气道炎症的活动情况，其中以痰液中浓度最高，可作为监测和指导哮喘抗炎治疗的指标。
(4)诊断：过敏原皮试和过敏原特异性IgE测定已广为应用，近来使用的CAP过敏原检测系统中，phadiatop含有空气常见过敏原的95%，用于筛查哮喘易患人群，其敏感性非常高，但特异性不及尘螨特异性IgE强。当phadiatop阳性时，应进一步测定尘螨特异性IgE。
(5)哮喘的防治：布地奈德雾化吸入加全乐宁和爱全乐(溴化异丙托品)治疗哮喘急性发作，取得了良好的疗效，明显优于静滴地塞米松+全乐宁和爱全乐。伍用卡介菌多糖核酸注射液(BCG－PSN)治疗儿童哮喘可降低总IgE、提高PPD阳转率，提示BCGPSN在治疗哮喘中可起到积极作用。IL－12具有缓解儿童哮喘的作用。仙特明辅助治疗婴幼儿哮喘取得了很好的疗效，与激素吸入联用安全、有效、依从性好。生物节律治疗咳嗽变异性哮喘，优于普通治疗组。儿童吸入糖皮质激素对骨密度并无影响。
氨茶碱不但以支气管解痉剂用于哮喘急性期，也可作为免疫调节剂，用于预防哮喘复发。
(6)长期吸入激素的评价：长期吸入皮质激素可调节免疫功能、控制发作，而对生长发育无明显影响。长期吸入推荐量(400μg／d以下)是安全的。
(7)有关咳嗽变异性哮喘及非典型哮喘等的研究：咳嗽变异性哮喘的发生率日渐增多，常误诊为反复呼吸道感染、支气管炎、支原体肺炎、支气管淋巴结核等病。非典型哮喘多呈支气管炎、肺炎等表现，以上情况均提示咳嗽变异性哮喘很容易误诊、误治，应予以重视，不要漏诊，同时也要防止扩大化。咳嗽变异哮喘的误诊原因，主要是对其认识不足或对其诊断标准掌握不够。持续咳嗽1个月以上、肺功能轻度异常、经反复多次使用抗生素效果不佳，改用β2激动剂吸入及应用糖皮质激素取得了很好的效果有助于诊断。应用4．5%盐水雾化吸入诱导痰液，即刻涂片MayGruwaldfs／Gimsa和Papanicolaou染色，感染性咳嗽痰中嗜酸性细胞仅0．8%，而咳嗽变异性哮喘达24．0%，可作为两者的鉴别指标。对咳嗽变异性哮喘进行分组治疗发现，美普清治疗明显优于氨茶碱。