骨科X线检查

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第18页（6458字）

骨与软组织间有良好的自然对比，X线检查是诊断骨与关节中的重要手段。

一、常规X线检查

常规检查包括透视和普通摄影，是X线诊断中应用最广和最基本的方法

(一)透视 透视的优点在于简便、经济、可多角度、动态观察，不仅可提供诊断意见、也可在透视下进行治疗。透视的主要缺点是不能留下永久性客观记录和透视造成医生和被检者的照射问题，在使用时应慎重考虑其利弊得失。

1．适应证 用于四肢骨的骨折或脱位的诊断、整复、复查，软组织内金属异物的诊断、定位、手术。明显的软组织及骨疾患范围的估计及初步定性。骨病变的针吸活检。

2．透视前准备 清除患处皮肤上的污物或敷料以免出现伪影影响诊断。

3．操作方法 透视四肢骨骨折或脱位，操作时动作要轻，以免加重骨折错位。透视时一手牵引患肢，取正侧位观察患处。转位时先嘱患者配合，动作要协调一致。若软组织内有异物存留，一定要取切位观察，确定异物距表皮的深度。

(二)普通摄片 又称为X线平片，为X线检查的最基本方法。大多数骨及关节疾患可依平片表现做出定位、定性诊断

1．适应证 用于检查骨骼系统的先天性畸形、发育性障碍、骨折与脱位、感染性疾病、骨肿瘤等。

2．摄片前准备 去除衣物及体表异物，充分暴露患处

3．操作方法

(1)四肢骨及关节 将病变部位正对暗盒中心，使X线中心线束穿过病变部位射入胶片。正位片保持肢体的冠状面与暗盒平行。长骨摄片应包括一例关节，否则难以弄清解剖部位、定出内侧或外侧，周围软组织亦应包括在片内。侧位与正位之间的解剖部位相差90°。为避免掌指骨或跖趾骨的重叠，手足，常采用正斜位投照。切位片应将病变部位的最突出部分正对暗盒中心，使X线中心线束与病变长轴垂直射入暗盒中心进行摄片。在两侧对称的骨关节中，如病侧的X线表现较轻微，而难以确诊或疑为正常变异时，应拍摄对侧相应部位作对照观察。

(2)脊椎 正位片应将脊椎矢状面正对暗盒中心并与暗盒垂直，脊椎的横突、棘突及其周围软组织均应包括在片内。X线中心线束穿过脊椎矢状面射入胶片中心。第1、2颈椎正位片常让患者张口投照，以免与颅骨重叠。脊椎侧位片应使脊椎矢状面与暗盒平行，其他投照要求同脊椎正位片。斜位片投照脊椎矢状面与暗盒呈45°位。

三、造影检查

造影检查就是将一种造影剂(X射线不宜穿透的物质)引入所需要检查的器官或其周围，改变其与周围组织器官的密度差别，借以观察这些器官的正常表现或异常表现。

(一)关节造影 系将气体或有机碘液注入关节腔内，以了解关节软骨、关节内软组织以及关节囊等。若气体与碘造影剂同时并用，则称双重对比造影。

骨关节腔内造影检查，最多用于膝关节、髋关节、腕关节及肩关节等。

1．适应证

(1)怀疑关节内损伤者，如半月板损伤、盘状半月板。

(2)婴幼儿髋关节脱位，复位后观察股骨头与髋臼对位情况。

(3)关节软骨退行性变。

(4)关节内疾患性质不明者

2．禁忌证

(1)关节炎性病变患者。

(2)早期关节滑膜结核。

(3)骨折累及关节面者。

3．造影剂

(1)最常用的造影剂为空气，有时亦用氧气、二氧化碳，具有吸收迅速的特点。

(2)有机碘制造影剂 目前多采用水溶性、非离子型造影剂欧乃派克。

4．注意事项

(1)空气造影剂未注入关节腔内，可造成皮下气肿。拍片前首先透视关节腔内造影剂是否充盈满意，然后进行拍片。

(2)严格消毒，整个操作要在无菌情况下进行，以防关节继发感染。

(3)勿将空气造影剂注入血管内，以防造成气栓塞。

(二)血管造影 血管造影包括动脉造影和静脉造影，是将造影剂注入血管后再行X线检查，以了解血管形态及血流状况。

1．四肢动脉造影适应证

(1)观察骨与软组织肿瘤的血管形态、血运。

(2)闭塞性动脉疾患，如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症。

(3)其他血管性疾患如动脉瘤、动静脉瘘。

(4)周围血管损伤。

2．四肢静脉造影适应证

(1)寻找静脉阻塞的原因和部位。对四肢浮肿及静脉扩大者，造影能确定阻塞部位并了解阻塞的性质。

(2)了解静脉曲张的范围及贯通情况，确定下肢深浅静脉间有无交通，便于选择手术。

3．脉管造影禁忌证

(1)碘过敏者。

(2)肾功能不良影响造影剂排出者。

(3)严重高血压或心脏与肝脏疾患。

(4)肢体有严重缺血、坏死倾向。

(5)有出血倾向如血友病等。

(6)穿刺部位有感染或其他病变者。

(三)脊髓造影术 脊髓造影又称为椎管造影或蛛网膜下腔造影，是将造影剂注入蛛网膜下腔，以显示脊髓、马尾神经、神经根鞘袖等解剖结构。此方法较为简便、安全，能在脊柱骨质尚未出现改变之前发现椎管内占位病变，井能准确定位，显示病变范围、大小、单发、多发等，有时可确定病变性质。

1．造影剂 多选用非离子型水溶性造影剂Omnipaque、Isovist等。

2．适应证 椎管内各种占位性、阻塞性病变，椎间盘突出的定位，椎管狭窄症的定位、定量，外伤后观察椎体骨折块移位程度、有无脊髓损伤等，脊柱及脊髓的先天性疾病(如脊柱裂有否脊膜膨出等)，椎板减压术后症状持续或复发也可选择造影检查观察有无蛛网膜粘连、蛛网膜囊肿形成、神经根粘连、椎间盘突出等病理变化。

3．禁忌证 急性蛛网膜下腔出血，碘过敏。

四、骨关节基本病变的X线征象

(一)骨质疏松 骨质疏松是指单位体积内正常钙化的骨组织减少，但骨内钙盐含量正常。病理改变是骨小梁变细，数量减少。

X线表现：按骨质疏松的轻重可分为三度；

轻度：骨端先开始疏松。关节面下出现骨质透亮带，骨小梁变少，骨皮质外层轻微吸收，骨密度稍低。

中度：松质骨小梁数目明显减少，干骺端出现骨质疏松带或表现为斑片状骨质疏松区，关节面下透亮带增宽。骨皮质哈氏管扩大，呈筛孔样或纵行透亮线。

重度：松质骨有大范围的骨小梁缺少区。存留的骨小梁细而模糊，严重者很像骨的破坏，关节只有一薄层骨质、皮质变薄、骨密度显着减低，几乎和软组织的密度没有什么区别。

(二)骨质软化 是指骨在代谢过程中钙化不足。骨的有机成分不减。而骨质含钙量减少，使骨失去硬度而软化。

X线表现：骨密度减低，骨小梁模糊、变细、骨皮质变薄。骨骼压缩变形，出现骨盆内陷、椎体双凹变形、骨干弯曲等。

(三)骨质增生 亦称骨质硬化，是指单位体积内骨量增多，病理上可见骨皮质增厚，骨小梁增多、增粗，是成骨增多或破骨减少或两者同时存在所致。

X线表现：骨密度增高、骨小梁粗密．骨呈现牙质样，髓腔变窄、消失，皮质增厚。

(四)骨质破坏 原有的骨结构被炎症、肿瘤、肉芽组织或其他组织所代替而消失，称为骨质破坏。

X线表现：骨小梁中断、消失，出现局限性骨质密度减低区。囊状骨破坏边缘光滑、界限清楚，见于良性骨肿瘤、类肿瘤疾患。弥漫浸润性破坏呈斑片状破坏、边缘模糊、界限不清，多见于急性骨髓炎和恶性骨肿瘤。皮质骨破坏表现为哈氏管扩大，筛孔样、斑点状或虫蚀样骨破坏。

(五)骨质坏死 是指骨的一部分因失去血液供给而发生的病理变化。

X线表现：骨坏死1～2个月后，X线照片才有所见。初期可见死骨密度相对增高(与周围废用性骨疏松相对比)。中期，因新生肉芽组织清除死骨，死骨周围发生骨质侵蚀，死骨区出现骨疏松区、疏松带及囊状破坏。晚期，死骨不断被清除，周围有成骨活动，小的囊状破坏区逐日缩小。大的囊状破坏区引起塌陷并发生骨质硬化及骨端增大。

(六)骨膜反应 骨膜增生，形成骨膜新生骨称为骨膜反应。

X线表现：有单层、多层、葱皮样、花边样和针状骨膜新生骨。但骨膜反应一般意味着骨质有破坏或损伤；骨外其他系统的病变亦有引起骨膜反应者。一般说，骨肿瘤恶性度高，骨膜反应明显；恶性度低，骨膜反应不明显。距肿瘤近时骨膜增生活跃，距肿瘤远时骨膜增生缓慢。幼童的成骨活动比成人活跃。在出现骨折、炎症或肿瘤等病变时，骨膜反应均较成人明显。

在尤文(Ewine)肉瘤、骨肉瘤，癌细胞沿皮质骨表面与骨膜下浸润，将骨膜抬起所引起骨膜增生。其X线征象显示为密度增加的似三角形骨膜增生影像，称为考德曼(Codman)三角。

(七)关节改变 包括关节肿胀、关节破坏和关节强直等。

关节肿胀：X线征象显示关节间隙增宽，为关节腔内积液所致。最常见于急件关节炎症。

关节破坏：X线征象显示关节间隙狭窄，表示关节软骨破坏。若骨端显示骨质残缺不齐或骨质破坏，则表示病变已累及整个关节。往往伴发关节半脱位或关节畸形。

关节退行性变：关节软骨退行性变，X线征象显示关节间隙变窄，骨端边缘整齐。如病变累及骨质，则显示关节边缘骨质增生或骨赘形成。

关节强直：分纤维性关节强直及骨性关节强直两种，前者X线征象显示关节间隙狭窄；后者X线征象显示关节间隙显着狭窄或完全消失，并见骨小梁通过关节间隙，关节两侧骨端呈骨性融合。

关节脱位：X线征象显示组成关节的两侧骨端相对位置发生改变，或两侧骨端的距离增大。依脱位的程度可分为关节半脱位及关节全脱位。

五、X线照片的阅读

阅片应按一定顺序系统地进行，既要看大体的改变，也要注意局部细微的变化。既要观察主要部位，也不能忽视其他部位；既要观察骨与关节，也要观察软组织。阅片顺序如下：

(一)软组织 阅片第一步首先要观察软组织。软组织的正常X线表现是：密度较骨组织低，呈密度均匀增高阴影；皮下脂肪及组织间脂肪呈密度减低区；肌肉间隙也常可见到。

(二)骨外形及大小 骨骼外形应与解剖相一致；骨骼大小应与发育及性别相均称。

(三)骨结构

1．骨 长管状骨分为骨干和骨端。骨干的骨膜在X线片上不显影。骨膜显影提示病理改变。

2．骨皮质 其正常表现是：①密度很高包绕骨的四周。骨干中部骨皮质最厚，向两端逐渐变薄，至关节面仅一层很薄的皮质。②内缘与松质骨相连接，边缘不光滑，也不清楚。③皮质外缘光滑锐利，肌肉附着处有限局性凹陷或隆起，边缘不光滑称作骨沟或骨嵴。

3．骨松质 骨皮质内的骨质即骨松质。骨干部分的骨松质较稀薄，因骨皮质遮蔽不易显影，干骺端骨松质很多，能见到交错排列呈海绵状的骨小梁，故又称作海绵骨。

(四)关节 观察关节应包括以下几个方面：

1．关节腔 关节两骨间的密度减低区，包括关节软骨，关节间纤维软骨及关节间隙。但由于软骨不显影，所以X线诊断中统称做关节腔，它的宽度因年龄及部位各异，如有增宽或狭窄都表示异常。

2．关节面 由骨皮质覆盖，外缘光滑锐利。

3．滑膜 正常不显影，积液时肿胀显影。

4．关节附近脂肪阴影 位于软组织间呈透明性密度减低区，如发现阴影变形、移位、模糊或消失，即为异常。

5．韧带、肌腱 X线平片上有些大关节周围的肌束或韧带可能在脂肪层的对比下显出轮廓，如髋、膝、踝关节等处。