胸腰椎脊柱骨折脱位
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第166页（3931字）
(一)病因
1．绝大多数是间接暴力所致。如高处坠落，足、臀部着地，使躯干猛烈前屈，产生屈曲性暴力，亦可因弯腰工作时，重物打击背、肩部，同样产生胸腰椎突然屈曲，所以屈曲型损伤最为常见。亦有少数为伸直型损伤，患者自高空落下，腰背背伸直立落下或中途背部有阻挡物而使脊柱过伸，是为伸直型骨折，较少见。
2．直接暴力所致的胸腰椎损伤较少，如工伤或交通事故。
3．肌肉拉力，如横突骨折或棘突撕脱性骨折，系因肌肉突然收缩所致。
4．病理性骨折，即脊椎原有肿瘤或其他骨病，其坚固性减弱，轻微外力即可造成骨折。
(二)分类
1．屈曲压缩型骨折 最为常见，暴力类型：屈曲+压缩。其前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度不变。Ferguson又将其分为三类：Ⅰ类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50%，中柱与后柱均完好。Ⅱ类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位等。Ⅲ类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位X线片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。
2．爆裂型骨折 也很常见，暴力类型：垂直+压缩。此为垂直压缩暴力所致，受伤的瞬间脊柱处于直立位。伤椎前、中柱均破裂，椎体后壁之高度降低并向四周裂开，两侧椎弓根的距离加大，椎体后壁骨片膨出或倾斜进入椎管，常致硬膜前方受压，但后纵韧带有时仍完整。其后柱亦可受累，椎板发生纵形骨折。爆裂骨折可表现为一个椎体的全面破碎，或只是椎体的上半部或下部粉碎，也可能合并旋转移位，或表现为椎体一侧严重压缩。
3．屈曲牵张型骨折 暴力类型：屈曲+牵张。此类损伤见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。此即为典型的Chance骨折。折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，折线后方裂开。亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂。
4．屈曲旋转型骨折 暴力类型：屈曲+旋转+压缩，此种骨折脱位为脊柱骨折脱位中最为常见的类型。其前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常致关节突骨折或脱位。下一椎体的上缘常有薄片骨折随上椎体向前移位，前纵韧带从下椎体前面剥离，后纵韧带亦常破裂，椎体后方骨片可进入椎管。极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，常发生进行性畸形加重。
5．剪力型骨折脱位 暴力类型：一般为水平剪力。椎体可向前、后或侧方移位。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折。移位超过25%，则脊椎的所有韧带均断裂，常有硬膜撕裂或瘫痪。
(三)临床表现 胸腰椎损伤是严重的外伤，但损伤的部位、程度、范围及个体特征性不同，临床症状和体征有相当大的区别，临床时应细心。
1．外伤史明确，如自高空落下或弯腰工作时，重物打击背、肩部，或有严重的交通事故、工伤等。
2．腰背部疼痛，往往程度剧烈，不能起立，翻身困难，搬动病人时常感疼痛程度增剧。
3．体征有骨折部有明显后凸畸形，压痛及叩痛。若棘突骨折、棘间韧带断裂，而局部有血肿形成者，其压痛程度尤为明显；若单纯椎体骨折者，其压痛往往较轻，但一般叩击痛较为明显，尚必须注意在多发性损伤病者，有时因注意力集中在其他部位，胸腰椎的压痛可以不明显，或甚轻，易被漏诊。
4．腰背部活动受限、肌肉痉挛，重者病人不能站立或坐起，轻者亦应有明显活动受限、腰背部肌肉痉挛，应细心检查。
5．就诊较晚者即出现腹胀、腹痛，胸腰椎损伤后，常因后腹膜血肿刺激自主神经(植物神经)，致肠蠕动减弱所致，再者疼痛刺激亦影响肠蠕动，故伤后数日内可出现腹胀、腹痛，大便秘结等症状。
6．出现神经症状，胸腰椎损伤的病人可能同时损伤脊髓或马尾。其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱直肠功能均出现障碍，其程度随脊髓损伤的程度和平面而异，可以是部分性，可以是完全性，亦可以是单纯马尾损伤。
(四)诊断 根据外伤史、症状、体征，结合X线片、CT或MRI诊断一般较易。其中CT可以确定骨折的碎裂程度、骨块的移位方向和硬膜脊髓的受压程度，亦可以行CT重建观察椎管情况。MRI可以显示椎管的情况及脊髓的损伤程度，有条件时可以做。
(五)治疗
1．稳定性骨折的治疗 根据前面骨折稳定程度判断方法，结合CT、MRI，对骨折进行判断其稳定程度及是否伴有脊髓神经损伤。稳定骨折治疗方法如下：
(1)平卧硬板床配合伤椎部垫高 对于压缩少于20%的骨折及年老、骨质疏松者，伤后给予平卧硬板床，配合伤椎部垫2～3个厚约5cm棉制软垫，使脊柱过伸，起自动复位并维持复位的作用。配合五点、三点练功增加腰肌力量和协助复位。药物给予镇静止痛、活血化瘀、理气通便和接骨续筋之剂。
(2)过伸位牵引下手法复位腰椎牵引带牵引，配合平卧硬板床，配合伤椎部垫垫 对于压缩少于50%(或60%～70%但无椎管内占位者)的骨折，伤后在助手对抗过伸位牵引下行骨折椎从后向前按压，使骨折椎复位，复位完毕后行腰椎牵引带牵引、平卧硬板床、伤椎部垫高。3天后在牵引间隙配合五点、三点练功增加腰肌力量和协助复位。药物治疗同上。
2．不稳定性骨折的治疗 不稳定性骨折是指该节段的稳定因素造成严重破坏，如不经完善固定，即有移位倾向，有可能加重脊椎畸形或造成脊髓和马尾神经损害。
(1)过伸位牵引下手法复位腰椎牵引带牵引、平卧硬板床、伤椎部垫高 对于压缩少于60%的骨折、无神经脊髓损伤症状的骨折及年老、骨质疏松以及不愿接受手术者，在和患者家属、患者讲清楚及有手术准备的情况下，可以采用此法。
(2)切开复位内固定 由于椎弓根固定技术成熟，对于不稳定性骨折一般采用后路内固定术。选用器械较常用的有：AF、CD系统。亦有早期采用前路手术者，但大多数主张早期不宜采用前路。前路器械有Kaneda、Zplate等。下面重点介绍后路椎弓根固定方法：
①椎弓根进针点的定位方法 一般按“两线一点法”即通过横突中心的横线和上关节突连线的垂线，两线相交之点即为进针点(钉点)。由于胸椎和腰椎小关节方向不同，腰椎上下小关节方向在矢状位，即上关节突在上一椎的下关节突外侧，定位时在上关节突下方有小副突，它与通过横突中心的横线相交之点即为进钉点；在胸椎由于上下小关节方向在接近冠状位，即上关节突在上一椎的下关节突下略外侧，加之横突方向向后外侧而不单纯向外侧，因此进钉点在横突基底部中线的偏上一点(约1mm)。由于神经根在椎弓根内下方出椎间孔，因此进钉时为了避免对它造成损伤或压迫，进针的方向宁可稍偏外而不可偏内，宁可稍偏上而不可偏下。
②进钉方法 在腰椎把上下小关节突咬除一部分使之平坦，在进钉点按T9～L1与矢状位成0°～5°、L2～L5成10°角度开口，然后用攻锥逐渐进入，同时用“T”扳手置于上下关节突上以标出进针的上下方向，边进边用探子探查深度和孔的四壁是否为骨质，一般进入3cm左右，用直血管钳临时插入孔中止血并定位用，后经拍片证实后，经丝攻拧入合适的椎弓根钉。在胸椎在咬除横突后在进钉点按T9～L1与矢状位成0°～5°角度开口，然后用攻锥逐渐进入，同时用“T”扳手置于上下关节突上以标出进针的上下方向，边进边用探子探查深度和孔的四壁是否为骨质，一般进入2．5cm左右，用直血管钳临时插入孔中止血并定位用，后经拍片证实后，经丝攻攻丝后拧入合适的椎弓根钉。在S1椎，进钉点选在腰5下关节突下缘并向头侧倾斜30°～50°方向进入。
③AF与开口CD角度选择 在胸段及胸腰段AF选6°，在腰椎一般选12°。CD由于为人工弯曲，在胸段及胸腰段弯曲角度较小，在腰椎弯曲角度较大。CD尚有能多阶段固定的优点。
在胸腰椎损伤后路固定中，只要掌握了椎弓根钉进钉的方法，其他操作因器械而异，是比较好掌握的。本书不在一一介绍。