骨盆骨折的并发症

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第193页（3693字）

(一)出血性休克 高能量外力致伤的骨盆骨折可发生致命的大出血，出血量多少与骨折的严重度相一致，休克在伤后很快出现。严重的出血性休克为骨盆骨折死亡的主要原因，应尽早诊断、尽快处理，以挽救生命。

1．出血来源

(1)骨折断端渗血 构成骨盆的诸骨大部分为松质骨，如髂骨、骶骨等，血运丰富，骨折后断端可大量渗血，其量多少与骨折严重度成正比，这种渗血不易止住，是发生休克的一个重要出血源。

(2)骨盆壁及临近软组织撕裂出血 这也是重要出血源。

(3)骨盆内脏器破裂出血 骨盆内脏器如膀胱、直肠、女性的子宫和阴道被骨折端刺伤撕裂可引起严重的出血。

(4)骨盆内血管损伤出血 骨盆内血管从大的动脉主干到小的动脉分支，纵横交错，与骨盆关系密切。骨盆前部骨折可伤及闭孔动静脉、阴部动静脉、耻骨动静脉、髂外动静脉分支，有时甚至伤及髂外动静脉主干；骨盆侧部骨折可伤及闭孔动静脉；骨盆后壁骨折可伤及腰动静脉、髂腰动静脉、骶外侧动静脉、骶中动静脉、骶正中动静脉、臀上动静脉。在高能量外力致伤中，骨盆为几个部分同时骨折，故可能造成上述几组血管同时受损，发生大出血。

(5)骨盆内静脉丛损伤出血 围绕盆腔内壁具有异常丰富互相连通的静脉丛，面积约为动脉的10～15倍，形成“血管湖”。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又为疏松组织，无压迫止血作用，当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。

2．诊断

(1)病史 有明确的外伤史如车辆撞击、辗压或高处坠落史，病人除主述骨折部位疼痛外，还有腰痛、腹部疼痛。

(2)体征

①一般情况 病人可有面色苍白、出冷汗、躁动不安、肢体发冷、口渴、脉快、少尿或无尿、收缩压下降、脉压减少等。

②局部体征 下腹部、腰部、会阴部及大腿中上段可见皮肤青肿、皮下淤血斑，有时可触及明显的皮下血肿。

③腹膜刺激征 出现腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，并有肠蠕动减弱等现象，注意与腹腔内脏器破裂、出血相鉴别。

(3)X线表现 在X线片上可见骨盆环有两处以上骨折，或骨盆后部骨折脱位或骨盆粉碎骨折。

(4)腹膜后血肿与腹腔内出血、脏器破裂的鉴别 见表9一1。

3．处理原则

(1)快速有效补充血容量 对出血性休克的治疗第一步就是及时足量扩充血容量，初期可快速输入2000～3000ml平衡液，随后应用红细胞悬液以及全血，一般总液体量可达到5000～9000ml，或9000ml以上。如果后腹膜腔完整，一般输液输血5000～6000ml能达到借助后腹膜腔血肿压迫止血的目的。

(2)急诊骨盆骨折外固定 骨盆骨折断端的活动，可加重损伤导致出血不止，及时复位固定是有效的止血方法。只要病情允许，在抗休克或行剖腹探查等治疗的同时，即可行骨折复位固定，对旋转不稳定但垂直方向稳定的骨折特别能起固定作用。

(3)动脉造影并栓塞止血 对于考虑有大动脉损伤者，应用DSA技术，行血管造影，明确出血血管及部位后，应用吸收性明胶海绵等物栓塞出血部位，达到止血目的。本法不适用于骨盆骨折并发多处活动性出血者。并发症有整个髂内动脉栓塞后引起的臀部坏死、脱皮、坐骨神经或股神经麻痹、膀胱壁坏死、栓子转移至正常血管等。

(4)髂内动脉结扎 无DSA条件的医院可行髂腹股沟切口髂内动脉结扎术，以止住骨盆内渗血。

(5)髂外动脉损伤的处理 必须立即显微修复。

(二)泌尿道损伤 泌尿道损伤是骨盆前环骨折的常见并发症，发生率一般在3．5%～28．8%之间。其与骨折类型有密切关系，在一侧耻骨支骨折伤员中，其发生率为15．5%，而双侧者则可高达40．8%。

1．前尿道损伤 骨盆骨折并发前尿道损伤不常见，在所谓的“桶柄式”骨盆骨折中可见到，机制是受伤时前尿道被外力挤压于耻骨两弓之下，外力造成耻骨骨折而损伤前尿道，可部分或完全断裂。

(1)诊断 根据外伤史、体格检查、尿道逆行造影不难诊断。询问病史可发现有上述特征性受伤机制，病人主诉有尿急，但排不出尿，出现尿潴留，阴茎阴囊部胀痛。体检发现阴部有血迹。深阴茎筋膜完整者可见阴茎部尿液外渗，阴茎筋膜穿破则见下腹壁、阴囊、会阴部尿液外渗，试插导尿管失败或肛门指诊发现前列腺移位者为尿道完全断裂。尿道逆行造影可明确诊断。

(2)治疗 治疗原则：①引流外渗的尿液和血液；②尿流改道；③恢复尿道的连续性。不完全尿道断裂可试插导尿管，导尿管插入后可留置数日，并局部冷敷，全身应用抗生素。一般3～4周可愈。完全断裂者，应行耻骨上膀胱造瘘，留置管2～4周，随后手术修复。一般请泌尿外科医师协助处理。

2．后尿道损伤 尿生殖膈及以上部后尿道损伤是耻骨联合严重分离及耻骨支骨折最常见的并发症。膜部尿道比前列腺部更易受损。从解剖上看，膜部尿道由于附于尿生殖膈上而相对固定，而前列腺部尿道相对游离。致伤机制：骨盆遭受横向撞击时发生骨折，横径缩短，前后径增长，膜部尿道随周围软组织一起被拉伸延长，这时往往在前列腺尖部这个最薄弱点断裂，此时耻骨前列腺韧带一起断裂。由于失去耻骨前列腺韧带固定作用及受到外渗尿液、血液的压迫，膀胱与前列腺被推向上、后方，引起前列腺向后移位，直肠指诊可触及。撕裂的尿道两端随骨折端移位而移位。后尿道端裂后尿液外渗入骨盆内可导致严重的感染，并发弥漫性脓肿、尿道及周围组织坏死，损伤后的尿道可发生狭窄、尿瘘、尿失禁及阳痿，还可有尿路结石形成。故后尿道断裂应及时诊治。

(1)诊断 任何发生耻骨骨折特别是耻骨支骨折的病人，均应考虑存在尿道损伤。询问外伤史以明确受伤机制。由于尿液外渗积聚于膀胱、前列腺周围，病人常直觉会阴及下腹部胀痛，有尿意但不能排尿，此时应警告病人不能企图排尿，以免出现或加重尿液外渗。如为不全断裂则有血尿，尿道口流血或有血迹。体检可发现会阴部、下腹部、阴囊部的尿液外渗，试插导尿管受阻，肛门指诊发现前列腺向后上回缩，可触及柔软有波动感肿块。尿道膀胱逆行造影可明确诊断。

(2)治疗 治疗原则：①耻骨上膀胱造瘘以使尿流改道；②应用尿道会师法重建断裂尿道外形及连续性；③引流膀胱周围及耻骨后间隙外渗尿液。一般请泌尿外科医师协助处理。

(三)膀胱破裂 膀胱破裂在骨盆骨折中的发生率约为4%。致伤机制在于骨折端刺破膀胱或充盈的膀胱突然遭受外力的压迫而破裂。膀胱充盈较之空虚时更易破裂。空虚的膀胱除了外骨盆环完整性遭受严重破坏，否则不易受损；而充盈的膀胱在下腹部突然受压时可发生腹膜内破裂，而与骨盆骨折严重度无关。

1．诊断 有明确的外伤史，X线片前环较严重的骨折。下腹部疼痛、伤前较长时间未排尿而伤后有尿意但排不出，有血尿或尿道口有血迹。早期可无腹膜刺激征。但稍后出现明显的腹膜刺激征，下腹部有明显压痛、反跳痛、肌紧张，此点可与腹膜内其他脏器破裂鉴别，腹腔内其他器官破裂早期即可出现腹膜刺激征。下腹部未触及充盈膀胱。试插导尿管顺利，但无尿液或仅有少量血尿导出，此时可向内注射少量无菌生理盐水，而后未能回抽出或回抽量明显少于注入量，则表示膀胱破裂。此时可行膀胱造影确诊。

2．治疗 膀胱破裂一经确诊，应即刻手术修复。术式包括行耻骨上膀胱造瘘、术前术后耻骨后膀胱周围间隙引流外渗尿液及血液、修复破裂的膀胱壁。一般请泌尿外科医师协助处理。