膝关节半月板损伤
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第243页（3043字）
(一)解剖特点 膝关节纤维软骨半月板是具有重要功能的结构，内侧呈“C”形，较大；外侧近似“O”形，比较活动。内侧半月板后半部位于内侧韧带深部。半月板上、下面为滑膜覆盖。横切面呈楔形，与胫股关节面的几何形状相适，从而可增加膝关节的稳定性，并通过加大胫股接触面分散压力。半月板还能随着膝关节的活动而改变其形状以利负重。半月板周边部有较丰富的血液供应，体部则缺血而靠关节液滋养。半月板的无血管区，随着年龄的增长而扩大，成年人半月板体部撕裂不能修复，只有边缘撕脱伤有愈合可能。半月板切除后再生不完全，不能代替原半月板的功能。
(二)病因、病理 半月板的结构与功能特点使其成为膝关节内最易损伤的组织之一。半月板损伤常发生在膝关节屈曲、胫骨固定、股骨突然内旋或外旋时。随着受伤时膝关节位置和力学机制的不同，撕裂可发生在半月板前角、后角、体部和边缘等不同部位，撕裂形态也各异。当膝关节屈曲、胫骨固定、股骨强烈外旋，可造成外侧半月板前角或内侧半月板后角损伤。屈膝状态下强烈内旋股骨易引起外侧半月板后角损伤或内侧半月板前部损伤；有时可发生内侧副韧带半月板连接部撕裂或副韧带胫骨附着部撕裂。撕裂的半月板若向关节内部移位、伸膝时被夹于两髁间，即产生关节“交锁”。长期磨损也可造成半月板变性撕裂，在一部分中老年病人，不一定有明确外伤史。
(三)临床表现 详细准确了解受伤史。半月板损伤的病人多为青壮年，在运动员及矿工中发病率较高。半数病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿、痛和功能障碍。疼痛一般集中在一侧。有些病人自觉关节内有响声或撕裂感，膝关节不能完全伸直。随着时间的推移，肿胀逐渐消退，疼痛减轻但不能完全缓解。多数病人虽能走路并从事日常活动，但觉患肢乏力，上、下楼梯时尤其明显，且伴发疼痛或不适感。日久患侧下肢肌肉，特别是股四头肌逐渐萎缩。一部分病人不时出现“交锁”现象，膝关节突然不能伸直，而屈膝、左右转动膝关节时往往可以“解锁”。另一些病人走路时可突然出现关节疲软，支持不住，有欲跌倒感觉，有些病例无明确外伤史，特别是中年以上病人病程较长，可表现为持久性膝关节痛和反复发作的关节肿胀。
压痛和股四头肌萎缩是常见体征。压痛点可局限于外侧或内侧关节缝隙或膝眼部，与半月板损伤部位有关。股四头肌萎缩，尤以股内侧肌为明显。周径测量一般较健肢小1～2cm，部分病例膝部微肿，但只有个别浮膑试验表现为阳性。有半月板组织向关节中央移位造成交锁时，膝关节不能完全伸直，被动伸展时可引起疼痛。
麦氏试验：最常用的临床检查方法，多数病例显示阳性或可疑。
研磨试验：包括分离与挤压旋转两部分。试验时病人俯卧矮床，屈膝90°助手固定股部。检查者两手握病人足部用力上提，并作左右旋转。此时膝关节韧带处于张力状态，而半月板与股骨髁脱离接触，若引起疼痛，提示韧带损伤。然后作挤压旋转试验，检查者握足部以全力下压并左右旋转，此时膝关节韧带相对松弛，而半月板受股骨髁挤压摩擦，若有撕裂，可引起疼痛。
(四)诊断 典型病例依靠病史及体征可以确诊。膝关节交锁常具有诊断意义，但仅有关节疲软或支持不住的感觉并非半月板损伤的特有症状，需结合其他表现加以鉴别。体征不明显的病例诊断有困难，需要使用其他辅助检查手段。
X线平片可以排除关节内骨折、骨关节炎、剥脱性骨软骨炎及关节内游离体等其他病变。关节造影术有一定帮助，MR确诊率较高。
膝关节镜检查确诊率超过90%。关节镜可直接观察半月板损伤的确实部位、类型，并发现单独或并存的其他关节内病变包括前交叉韧带断裂、滑膜病变、关节软骨变性及髌骨软化等。关节镜检查结果也要结合临床和X线所见行综合分析，因为关节镜也有盲区。
(五)治疗 损伤的半月板能否愈合，取决于受伤部位的血液循环状态。半月板只有外周1／3部分有足够的血管分布，因此除少数周边部损伤可以愈合外，一般半月板损伤不能愈合，非手术疗法的指征有限。
1．非手术疗法 主要适用于损伤急性期，包括卧床休息，抽吸关节积液，弹性绷带加压包扎等。鉴于强力手法可加重半月板、交叉韧带及关节面软骨的损伤，一般不主张用以复位。可行皮肤牵引使膝关节伸直，若数日内未能解锁，宜作手术治疗。无早期手术指征者，急性反应消退后，可用长腿石膏管型固定6～8周，并鼓励股四头肌锻炼。拆除石膏后积极进行关节功能锻炼及其他康复措施。
2．手术治疗
(1)手术指征 因为半月板具有重要的力学功能，所以选择手术要慎重。对无交锁、症状轻微的病例不急于手术；对有变性关节炎或退行性变型半月板撕裂的中、老年病人的手术更宜慎重。一般限于有交锁、肿胀、疼痛等症状较显着者。
(2)手术方法 半月板的手术分全切除与部分切除，术式有开放式手术与关节镜窥视下手术。现多数主张部分切除术，但不是所有撕裂的半月板都具备部分切除的条件，如果判断不当，留下质量不好的半月板，则可能再发生撕裂，需两次手术。关节镜手术创伤小，术后病残轻，并发症少，优于开放手术。
开放式半月板切除术一般用硬脊膜外麻醉。股根部缚气囊止血带。采用前侧方斜切口。斜切口中端位于髌骨侧至股骨髁联线中点，下端位于髌韧带附着部旁。此切口必要时可以延伸为前内或前外膝关节探查切口。外侧半月板手术时，为避免切断髂胫束，关节囊切口到达髂胫束前缘可改变方向，沿髂胫束前缘向上延伸。靠近半月板上缘切开滑膜囊，伸入牵开器拉开创缘，检查半月板伤情。纵形或不完全横裂一般可作半月板部分切除，保留完好的外周部分。外周部分的撕裂或分离，可争取缝合修复。对需做半月板全切除者，用半月板刀或弯剪沿半月板上、下缘切开滑膜，直至半月板前角。切断前角附着部的韧带组织，注意勿伤及前交叉韧带。再夹住半月板，用半月板刀或弯剪剥离半月板体部和后部滑膜，防止损伤后部血管、神经，以半月板刀顺半月板底面切断后角，注意勿损伤关节面软骨，摘出半月板后要检查是否完整。特别注意有无残留后角组织于关节内。冲洗关节腔，以肠线连续缝合滑膜。关节囊、皮下组织分别间断缝合。厚敷料及弹性绷带加压包扎。
内外侧半月板手术方法相似。内侧显露时无髂胫束阻挡，但要注意保护胫侧副韧带，必要时分别在韧带的前及后方切开关节囊，充分显露前、后关节腔。
(3)术后处理 术后第2天可开始股四头肌收缩锻炼。关节腔明显积血应予抽吸。病人能伸直抬举患肢时即可离床活动，走路时保持伸膝位。12～14天拆线。一般术后2～3周开始关节功能锻炼，若出现关节肿胀，应停止活动，卧床休息，继续作股四头肌练习。