局部浸润麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第236页（2637字）

在手术切口上直接浸润麻药的方法称局部浸润麻醉，习称局麻。

【适应症】 如技术掌握适宜，本法适用于大小各种类型的手术。特别适用于以下情况：①医护人员少，麻醉设备不足；②门诊病人；③急症病人，特别在饱食后；④需要采用特殊体位的手术(如坐位、俯卧位)；⑤老年病人；⑥病重或病危病人；⑦头部或颈部手术；⑧合并有糖尿病、高血压、冠心病、心机能差、脑血管病变、呼吸器官或肾脏病的病人。

【禁忌症】

一、精神紧张病人、小儿，以及手术范围过于广泛者。

二、对局部麻药过敏或特异反应者。

三、感染或癌肿部位。

【麻药前准备】

一、病人准备

(一)局麻下病人神志清醒，为减轻病人精神负担、术前应对病人做解释工作，保证手术不痛，要求病人配合，充分合作。

(二)了解病人以往有无使用局麻药的历史，有无过敏，详细了解其症状和经过，以确定是否采用局麻。

(三)较大的手术采用局麻时，术前以尽可能禁食为妥。手术较小或表浅者，则无需禁食。

(四)为镇静和预防局麻药毒性反应，手术前二小时宜口服巴比妥类药或安定。手术较小者，也可不用。

二、麻药的准备

(一)普鲁卡因一般用0．5%溶液，手术范围小者也可用0．75～1%溶液，成人一次总量不超过1克。利多卡因可用0．25%～0．5%溶液，成人一次总量不超过0．5克。(参见第二章第一节)。

(二)局麻药中宜常规加用适量肾上腺素(每100毫升中加1∶1，000肾上腺素0．1毫升，总量不超过0．5毫升)。但在末梢动脉的部位，如足趾、手指和阴茎等处，或甲状腺机能亢进、高血压、动脉硬化及心脏病病人则禁用。

三、器械的准备

(一)注射器最好用10毫升者，以方便注药，并有助于及时发现局麻药血管内误注的意外。

(二)穿刺针应准备三种：①23～25号2厘米长注射针，供作皮丘用；②22号10厘米长注射针，供经皮丘作皮内浸润用；③18～19号6～10厘米长注射针，供皮下及肌肉注射麻药用。

【操作方法】 麻醉者愈了解局部解剖，则局麻的效果愈有保证，尤其应用于大手术时更为明显。在具体操作时，应掌握“分层注射、一针技术、水压作用、边注射边抽吸、广泛浸润、重复浸润”等要领。分述如下：

一、分层注射 即按局部的解剖层次，由浅入深地逐层注射麻药(图1)。一般先作皮丘及皮内浸润，然而皮下组织，其后逐步深入至膜面、筋膜、肌膜、肌肉和腹膜等。也可采用注射一层麻药，切开一层组织的方法。

图1 腹壁的解剖层次和感觉神经分布模式图

二、一针技术 除于施行第一个皮丘时，病人有刺痛外，于其他部位注射麻药时病人不应再感疼痛。要做到这一点，每次将注射针刺入皮肤时，必须选择从已经浸润过麻药的部位进针，由此可减轻病人的痛苦(图2)。

图2 一针技术：连续皮内小泡

图中粗黑点表示作连续皮内小泡的穿刺点

三、水压作用 在皮下、筋膜下及肌膜下浸润麻药时，应在该组织尚没被切开之前，先将较大量麻药在短时间内用压力注入，使麻药在这些组织内形成张力，借此产生水压作用，可使麻药广泛而均匀地渗透，麻醉效果也易完全(图3)。

图3 分层注射局麻药

(1)图示麻醉药浸润在组织内形成张力

(2)图示切开皮肤后，在肌膜下注入大量麻药

四、边注射边抽吸 注射麻药前需常规作抽吸试验，证实针尖不在血管内，方可注射；在注射过程中还要反复抽吸。其目的是防止局麻药被误注入血管内而引起急性中毒。

五、广泛浸润 根据手术部位的范围及病人的反映，尽量广泛地浸润麻药。

六、重复浸润 手术刀与注射器应不断地交替使用，以达到重复注射的目的。麻醉作用接近消失时，更需重复浸润。

七、适当阻滞有关的植物神经 内脏疼痛主要靠植物神经传导。所以有必要在有关植物神经末梢密集的部位进行广泛的浸润，例如肠系膜根部、阑尾系膜等处(图4)。

图4 肠系膜根部封闭局麻药

八、双重或多重地阻滞 例如将手术区附近的神经阻滞与局部浸润相结合，可进一步增强麻醉效果。

【并发症】

一、局部麻药毒性反应 因麻药用量过大，或麻药被误注入血管内引起。轻度毒性反应并不罕见，因仅有短暂的兴奋、不安、往往没及处理，症状已消。中度以上毒性反应，应及时处理，否则有演变至惊厥、昏迷及呼吸循环衰竭的可能。详见第九章第二节。

二、针干折断 穿刺时不宜将针干全部陷设于组织内；如果要改变穿刺针方向，需先拔至皮下层，避免使针干过度弯曲。