硬膜外麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第311页（9381字）

硬膜外麻醉有单次法和导管法两种，前者有一定危险，今已少用，目前临床上主要采用导管法，也称持续硬膜外麻醉。

【适应症】

一、颈部手术，适用于甲状腺机能亢进病人施行甲状腺次全切除术及颈淋巴清扫术。

二、上肢及肩部手术。主要用于肩及上臂上1／3的手术；双侧上肢同时手术。

三、胸壁手术，胸廓成型及乳癌根治术。

四、腹部手术，所有腹腔、盆腔手术。

五、下肢手术。

六、脊柱手术，只适用于椎间盘突出髓核摘除；脊髓背侧束切断手术。

七、肛门会阴区手术。

【禁忌症】

一、穿刺部位有炎症。

二、脊柱有结核、类风湿、脊髓疾患等病变，畸形(侧弯、后突、压缩等)或有椎管内梗阻者。

三、中度以上休克、呼吸循环功能明显扰乱者。全身情况极差者。

四、局麻药过敏者。

【解剖生理】

一、硬脊膜在枕大孔边缘与枕骨骨膜密着，由此向下分为内外两层。外层与椎管的骨膜和黄韧带融合在一起，内层包绕在脊髓的最外层，即为硬脊膜，向下终止于第二骶椎水平。硬脊膜与椎管骨壁之间即为硬脊膜外腔。

二、硬脊膜外腔与蛛网膜下腔的不同点在：①不与颅内直接交通；②没有脑脊液；③有负压现象。硬膜外腔是一个潜在腔隙，内有疏松的结缔组织和脂肪组织，在其后方两侧纵形排列有较粗大的静脉丛，穿刺或置管中有可能损伤引起出血。在硬膜外腔的中线处，这种结缔组织常较致密，在颈段及上胸段较更明显，故有时易出现麻药扩散偏于一侧的情况。

三、硬膜外腔在前方与椎管前壁相附着，故较窄，在后方则较宽，胸段约为0．2～0．4厘米，腰段约为0．4～0．6厘米。

四、硬膜外腔总容积约为100毫升，其中骶部占25～30毫升。使硬膜外腔容积相对变小的情况有：①妊娠末期，硬膜外腔内的静脉丛呈怒张状态；②肥胖，硬膜外腔内脂肪过多；③老年，骨质增生、椎间孔变窄。遇上列情况，麻药用量应偏小。

五、麻药注入硬膜外腔后，除向头及尾方向扩散外，还扩散至椎间孔处作用于脊神经根而产生麻醉，同时麻药还沿椎间孔逸出至椎旁。小儿的椎间孔相对较大，脊神经也细，疏松结缔组织的通透性较大，麻药逸出至椎旁的量较多，因此麻药的容积需相对增大。老年人椎间孔相对变窄，麻药逸出椎旁的量较少，因此麻药的容积也需相应减少，否则易致麻醉范围过广。硬膜外导管如果恰好对准椎间孔，或甚至已穿出椎间孔，均将使麻药外逸过多而影响麻醉效果。

六、根据脊神经阻滞部位的不同，临床上将硬膜外麻醉分为：①颈、上胸段硬膜外麻醉(统称高位硬膜外麻醉)；②中胸段硬膜外麻醉；③下胸、腰段硬膜外麻醉(统称低位硬膜外麻醉)和④骶管麻醉四类。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同本章第一节。

二、麻药的准备 常用的有以下三种：

(一)利多卡因：常用1．5～2%溶液。用药后7～8分钟痛觉减退，12分钟痛觉消失，持续作用平均1小时。成人单次最大量不超过400毫克。

(二)地卡因：常用0．25～0．33%，一般用0．3%溶液。用药后10～15分钟痛觉减退，20～30分钟麻醉完全，维持作用平均2～3小时。成人单次最大量1～1．5毫克／公斤体重。

(三)卡波卡因：常用1．5～2%溶液，作用与利多卡因相仿。成人单次最大量不超过400毫克。持续时间平均2小时。

三、器械的准备：硬膜外麻醉穿刺包一个，主要包括16号硬膜外穿刺针，15号粗尖斜口割皮针及硬膜外塑料导管等，余同腰麻穿刺包。

【操作方法】

一、体位 侧卧，取过度屈曲背位，双膝贴向腹部，下颌贴向胸脯。

二、穿刺点定位 同腰麻，先定出胸_4～5棘突间隙或腰₄棘突，然后挨次序往头向类推，选定所需的穿刺点。

三、穿刺点选择 需根据不同的手术部位，选择不同的穿刺点，详见表8～3。

表8～3 穿刺点选择和置管方向

四、穿刺术 硬膜外腔的穿刺分正中穿刺法(直入法)和旁正中穿刺法(侧入法)二种：

(一)直入法：穿刺针沿脊柱的正中线刺入，适用于颈、上胸和腰段硬膜外腔穿刺。

1．穿刺点局麻：先作皮内小泡，皮下不必注射麻药，刺入棘间韧带约2厘米处，加压注入1%普鲁卡因4～5毫升。局麻必须完善，否则可因疼痛而反射性引起背肌紧张，使穿刺困难。

2．割皮及硬膜外穿刺针的刺入：在二棘突之间、沿脊柱的正中线，固定好皮肤，先用15号割皮针刺透皮肤、皮下及棘上韧带，然后拔出，立即顺此针眼放入硬膜外穿刺针。后者置入棘间韧带后，要检查针尖是否已偏离脊柱的正中矢状线，否则应予相应的纠正后再深入。

3．穿刺硬膜外腔的手法和感觉：宜采用双手持针、一进一退的力量、缓慢而均匀的速度、双手分别以病人的背部作为支点的手法进针，在缓慢进针的过程中必须仔细辨别针尖所遇阻力的细微变化，后者来自于不同组织的致密度。棘间韧带较疏松，针尖阻力最小；黄韧带组织致密且厚，针尖阻力最大；骨壁坚实，针尖阻力大而不能刺透；硬膜外腔结缔 组织最疏松，针尖阻力最小。据上所述，当针尖经过黄韧带进入硬膜外腔的过程中，阻力可由增加至突然消失，手上就有"脱空"的细微感觉。根据这个感觉，即可初步判断针尖已抵达硬膜外腔中。此后，要求做到病人固定不动、穿刺针固定不动、术者的手持针不动，在此基础上，进一步仔细做好其他试验，以最后确实证明针尖已抵达硬膜外腔，详见表8～4。

表8～4 判断针尖抵达硬膜外腔的试验和意义

4．置入导管：确证针尖已抵达硬膜外腔以后，方可置入导管3～5厘米。置管有阻挡感时，可适当调整进针的深浅度，如果仍有阻挡，宜将管与针一并拔出，重作穿刺。一旦导管前端已经越过穿刺针的斜口后，严禁往回拔管，否则导管易被穿刺针斜口割断而发生断管事故，此时应将管与针一并同时拔出。

(二)侧入法：常用于以下几种情况：①老人、棘上韧带钙化者；②脊柱较固定，不能很好弯曲后突者；③肥胖病人，棘突间隙不清者；④直入法屡刺不成者。

侧入法的穿刺要点基本与直入法者相同，不同者有以下几点：

1．局麻皮丘做在脊柱正中线旁开0．5～1厘米处，从皮下、肌膜、肌肉直至椎板，均需浸润局麻。

2．割皮针刺孔后，先将硬膜外穿刺针垂直刺入，当碰到椎板骨质后，测量进针深度。

3．退针1厘米，将针尖斜向正中线(腰段)，或更向头侧(胸段)方向推进穿刺针，使之沿椎板上缘滑向棘突间孔，突破黄韧带而至硬膜外腔。

五、穿刺中注意事项

(一)穿刺中要谨防硬脊膜被穿透，严格掌握进针手法。一旦穿透，应慎重考虑有否刺伤脊髓。如能排除刺伤脊髓，可换上或下一个间隙再作穿刺，否则应暂停手术，密切观察或改其他麻醉。第二次穿刺又穿破硬膜时，应放弃，改其他麻醉，一般不宜直接改为持续腰麻。第一次穿破硬膜、换间隙再穿刺而成功者，用药中应严格掌握分次小量、边用药、边观察的操作常规，以防麻醉平面过广。

(二)穿刺出血较易遇到，常见的情况有二种：①针刺伤骨膜或肌肉而引起，一般血呈鲜红，可拔针压迫片刻或继续进行穿刺；②针进入硬膜外腔后溢出全血，多因针尖刺破硬膜外腔中的静脉丛引起，血多呈暗红色，偶尔也可能刺破硬膜外腔两侧的小动脉而出鲜血。此时，先用少量含副肾素的生理盐水作冲洗以止血，然后拔针，换间隙再作穿刺。凡穿刺出血的病人，使用麻药时宜掌握分次小量注药、边注药、边观察的操作常规，以防局部麻药中毒。

【用药方法】 硬膜外腔置管成功后，应按下述步骤进行慎重用药，以策安全：

一、常规病例用药法指一般情况无特殊的择期手术病例。按麻药采用2%利多卡因(加肾上腺素)为例，介绍用药法于后：

(一)注入试验剂量4～5毫升。此剂量相当于一次腰麻的常规剂量，一旦误注入蛛网膜下腔，尚不致于发生全脊髓麻醉意外。注入后5分钟内，系统观察以下项目，以排除腰麻：

1．询问病人的下肢有无进行性麻木感(应该毫无麻木感)。

2．嘱病人抬腿，以检查下肢活动情况(应该灵活自如)。

3．观察血压、脉搏、呼吸及倾听病人的说话声音(应该是无明显变化)。

4．测定皮肤痛觉减退的麻醉范围，方法参阅本章第一节(应该是不能测出麻醉范围)。

上述观察均为阴性者，表示可排除腰麻，允许继续用药。如有可疑征象，仍应继续密切观察，并做好全脊髓麻醉的抢救准备。

(二)观察5分钟，肯定无腰麻征象后，可再注入6～8毫升，并在7～10分内，观察以下项目：

1．勤测血压、脉搏、呼吸。如有变化，及时做好相应处理。

2．测定痛觉减退的麻醉范围。临床一般以超过切口两端各二个脊神经节段为理想。例如上腹部手术，切口在胸_6～10脊神经节段范围，麻醉范围则应达胸_4～12为理想。如果不能符合手术要求，可继续追加适量(2～4毫升)麻药，以扩大麻醉范围。

(三)末次用药12～15分钟后，可以开始手术。如果短于此时间切皮者，麻醉常未完全，可在切口二端浸润局麻以弥补，一般不必再追加麻药。

(四)上述一、二或三次用药量的和，称首次总量，一般均能维持1小时(1～2小时)的麻醉作用。如果手术尚未结束，可追加维持剂量以延续麻醉作用。维持剂量一般为首次总量的1／2，作一次注入，5～7分钟后即可出现麻醉延续作用。以后可每隔1左右，追加一次维持剂量，直至手术结束。遇下列情况，需对追加维持剂量作个别考虑：

1．首次总量用药后，如果麻醉范围已过广，且血压也已明显下降，说明首次总量偏大，则维持剂量应酌情比首次总量的1／2更小些，这样可避免或减轻血压再度下降。

2．当需要追加维持剂量之前，血压低于80～90毫米汞柱者，应暂勿追加维持剂量，首先作提升血压的处理，待血压有效回升后，再以较小的维持剂量注入。此时，如果麻醉已不符合手术所需时，可结合局麻弥补。

3．手术时间愈长，病人对麻药的耐受性往往愈小，故维持剂量的用量和时间愈需慎重。

(五)根据手术需要，只要做到合理的间隔用药，麻药的总用量一般无特殊限制。

二、特殊病例用药法 指急症情况或全身情况危重而硬膜外麻醉有相对禁忌的病例。对这类病例必须掌握其特殊用药要点，用药前要尽可能纠正病人的全身情况，用药剂量要减少，用药后要继续纠正全身情况，切忌常规用药。

特殊病例一般包括下列八类：

(一)急腹症伴腹膜炎、脱水、酸中毒、黄疸、高烧、呕吐、腹泻及中毒性休克者。

(二)内出血伴急性贫血、出血性休克者。

(三)外伤伴出血性或创伤性休克者。

(四)腹内压过高，如晚期妊娠、巨大肿瘤、大量腹水、急性肠梗阻等。

(五)慢性休克，即低血容量病例，如消瘦、营养不良、贫血、低血浆蛋白、浮肿、长期卧床、消耗性疾病进入恶液质状态者。

(六)老年，女55岁以上，男60岁以上，尤其伴有明显脱水、低血容量或动脉硬化病例。

(七)小儿。详见本章第五节。

(八)心血管机能代偿失调者。

特殊病例硬膜外麻醉的用药原则如下：

(一)用药前必须先开放静脉、输液，并准备好急救药品和器械。

(二)用药前，应首先根据病因、血压、脉搏、神志等情况以判断休克的严重程度，然后作出相应的处理：

1．轻度或隐性休克病例：收缩压在100毫米汞柱左右、脉压小于25毫米汞柱或小于正常，脉率接近收缩压或高于收缩压，神志清楚者。对此类病例允许翻身作硬膜外腔穿刺、置管。用药前先快速输注50%葡萄糖100毫升。用药总量应较常规病例者减少1／3～1／2(即每次用药量相应减少1／3～1／2)。用药后密切观察循环系变化，积极做好维持血压的措施。

2．中度或休克进行期病例：收缩压在80～90毫米汞柱，脉压小于20毫米汞柱，脉率在110次／分以上，神志恍惚，反应迟钝者。

(1)应先进行抗休克综合处理，待休克初步好转后，方始允许翻身作硬膜外腔穿刺、置管，但暂先不注药。

(2)血压脉搏转为稳定，抗休克处理收到满意效果后，方可作试验剂量用药。

(3)每次注药量应较常规病例减少1／2～2／3，用药后密切观察血压、脉搏变化的动向，二次用药间隔宜适当延长至10分钟。一旦血压下降，应首先处理血压，暂停注药，待血压有效上升后，才可再次小量用药。总之，要采用边观察、边用药、小量分次用药的原则，切忌一次用大量麻药。

(4)手术开始时，如果麻醉尚未完全，可结合局麻开始手术，然后再逐渐完全硬膜外麻醉．

3．严重休克病例：收缩压低于80毫米汞柱或测不清、脉压小于20毫米汞柱、脉率在120～130次／分以上、神志模糊或烦躁不安者，必须尽可能地纠正休克，暂不考虑麻醉和手术，待有效的抗休克措施已经凑效后，可按上述中度休克的处理要点慎重进行。抗休克无效者，禁忌用硬膜外麻醉。

以上麻醉处理要点同样适用于常规病例手术中一旦出现休克并发症时。

三、麻醉中的辅助用药在硬膜外麻醉中出现某些不良反应时，可酌情选择合适的辅助用药，以资强化麻醉效果。

(一)常见的不良反应有呃逆、恶心、呕吐、输液输血寒战反应、局麻药毒性反应等。一般均可用度非合剂(度冷丁100毫克、异丙嗪50毫克，共4毫升)，每次静注1毫升，每隔10～15分钟重复一次。用药1～3次后病人均可处于睡眠状态。

(二)如果遇病人体位不适、劳累、情绪紧张、不够合作者，也可用度非合剂获得解决。

(三)如果出现内脏牵拉反应和牵拉痛时，除可以静注度非合剂外，可做相应的内脏系膜根部，或腹腔神经丛封闭，详见第六章第一节及第七章第十节。

(四)如果硬膜外麻醉效果不完全，约有1／2病例可用度非合剂解决，另1／2则需辅用三氯乙烯、氯胺酮、氟哌啶芬太尼合剂等弥补。

【并发症】

一、全脊髓麻醉 硬膜外麻醉时，如果将大量麻药误注入脊髓腔，麻痹全部脊神经根及大脑时即为全脊髓麻醉，为一种极严重的并发症，处理不及时，往往造成死亡。为此，必须强调预防。本并发症多见于单次法硬膜外麻醉，但偶尔也可能在导管法中出现。

(一)原因：多为操作疏忽引起。针尖或导管的位置鉴定不正确；针尖曾擦伤或穿透硬膜而没被察觉；注药过程中，针体或病人没固定妥当等均可造成麻药误注入脊髓腔。

(二)征象：全脊髓麻醉的征象一般多出现于用药后3～10分钟之内，且按一定的规律顺序出现：①病人主诉胸闷、紧迫、惶恐不安；②说话无力，逐渐不能发声；③下肢、腹胸肌肉相继麻痹；④呼吸困难、微弱、逐渐停止；⑤全身发绀、神志消失；⑥脉搏减弱、变慢，血压下降至突然测不到，心跳停止。

(三)处理：抢救必须及时，分秒必争，要组织好抢救班子，明确分工，切忌慌乱失措。

1．一旦出现说话无力时，必须警惕，首先用面罩吸氧，并做好扶助呼吸，以保证供氧。

2．由麻醉助手密切观察血压、脉搏，每一分钟测一次，随时监听心音。

3．由巡回护士做好静脉输液，随时准备抢救用药。

4．如果病人已昏迷，立即施行气管内插管，并作好人工呼吸。

5．一旦血压急剧下降，立即静注麻黄素15～30毫克，随后继以静脉滴注正肾上腺素溶液(1～2毫克／250毫升液体中)维持血压。

6．一旦心跳停止，立即作胸外心脏按摩，并于心内注射肾上腺素，直至心跳恢复。估计心跳停止4分钟者，应按心跳骤停后脑缺氧后遗症处理，详见第十四章第三节。

(四)预防：①严格执行硬膜外麻醉的操作规程，不能肯定针尖或导管的位置时，绝不盲目注药；②尽量避免用单次法硬膜外麻醉；③注药前常规做好回抽试验，耐心仔细地观察有无脑脊液被抽出；④避免采用过硬的导管，插管成功后，仍必须做一次回抽试验，耐心观察，以排除导管误入蛛网膜下腔的可能；⑤注入试验剂量麻药，肯定无腰麻征象后，再作分次注入总量。

二、严重低血压 主要发生于对硬膜外麻醉有相对禁忌的特殊病例，一般多发生于用药后25分钟左右的时间内，主要表现为血压突然下降、心跳变慢，有时可导致心跳骤停。

(一)原因：主要是因麻药相对逾量、麻醉范围过广，造成血管广泛扩张，静脉回心血量急剧减少所致。心脏因急性缺血、缺氧而心跳无力、变慢，以致停跳。

(二)处理：①立即升压，方法同上述，并输入高渗葡萄糖；②面罩吸入高氧，做好扶助呼吸；③抬高下肢，或取10度头低斜坡卧位；④脉搏慢于60次／分者，用阿托品0．5毫克静脉慢注；⑤万一发生心跳骤停，按第十四章第三节处理。

(三)预防：严格掌握适应症，对相对适应或相对禁忌的特殊病例，必须严格掌握分次小量、边观察、边用药的用药方法，剂量应减少1／3～2／3，详已前述。

【注意事项】 硬膜外麻醉中偶尔发生麻醉平面不能符合手术要求的现象，有时虽予适当增大药量，麻醉平面仍不能有效扩散，其原因可能有以下几点，应在操作中注意预防：①导管尖端恰好抵在椎间孔上，使麻药自该椎间孔逸出椎旁；②导管置入过深，致管口端远离穿刺点；③穿刺点选择过低或过高；④导管在硬膜外腔中意外地转向；⑤硬膜外腔的容积特别宽大，或椎间孔特别疏松宽大；⑥注药过于分散，即每次量小、二次间隔时间过长；⑦麻药浓度过淡，使麻醉平面二端的麻醉作用强度不足；⑧注药速度过于缓慢；⑨病人体格高大魁梧，而麻药仍按常规定量使用；⑩硬膜外腔内有粘连分隔(多见于曾有硬膜外麻醉史的病例)；⑾体格瘦小或小儿，由于怕麻药相对过量而用药量相对不足。