蛛网膜下腔阻滞麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第292页（11675字）
蛛网膜下腔阻滞麻醉俗称腰麻。
【适应症】 下腹部、下肢及肛门会阴部手术。并发呼吸道疾病，如肺结核、气管炎、糖尿病、肝肾功能不良者也适用。
【禁忌症】
一、显着心脏代偿功能不全。
二、显着动脉硬化、高血压、舒张压高于100毫米汞柱。
三、脊椎畸形或并发严重腰背痛。
四、穿刺部位感染。
五、中枢神经系统疾病，如脊髓前角灰白质炎，脊椎结核，脊髓肿瘤等。
六、休克。
七、重度贫血(血红蛋白8克%以下)。
八、消瘦、恶液质、衰弱。
九、高龄病人。
十、腹内压显着增高者，如腹腔巨大肿瘤、中期至足月妊娠、大量腹水等。
【解剖生理】
一、椎管内有脊髓及包裹脊髓的脊膜。脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜。软膜覆盖脊髓表面，与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔，其中充满脑脊液。蛛网膜外周为硬脊膜，两者几乎紧贴，其间的潜在腔隙为硬脊膜下腔。硬脊膜与椎管骨壁之间，构成硬脊膜外腔，其中充满疏松的脂肪结缔组织和丰富的静脉丛。
二、脑脊液总量约为100～150毫升，分布于脑室及蛛网膜下腔，在后者中含25～35毫升。脑脊液的酸碱值为7．4(与血液相近)，比重为1．003。
三、脊髓自枕大孔开始，下端终止于第二腰椎上缘，幼儿则终止于3～4腰椎。为避免刺伤脊髓，腰麻穿刺点在成人不应超过2～3腰椎间隙，一般常规选用腰3～4或腰4～5间歇进行穿刺；小儿更应降低穿刺间隙，详本章第四节。
四、脊神经根分前根和后根，均裸露浸泡于脑脊液中。麻药注入蛛网膜下腔后，直接作用于前后根上。前根由运动神经纤维及交感神经传出纤维组成，阻滞后可产生肌肉松弛、血管扩张、肠蠕动亢进和心律减慢。后根由感觉神经纤维和交感神经传入纤维所组成，阻滞后产生感觉消失。
脊神经根中包含三种神经纤维，交感神经纤维最细，感觉神经纤维稍粗，运动神经纤维最粗。一般神经纤维愈粗，所需的麻药浓度愈高，麻醉潜伏期愈长。所以，腰麻注药后，一般交感神经纤维阻滞最快且最广，次为感觉神经受阻滞，运动神经纤维阻滞最晚、范围也最小。临床上所指的麻醉阻滞平面，是指痛觉消失的阻滞范围。
五、正常脊柱有四个生理曲度，即颈曲、胸曲、腰曲及骶曲。颈曲和腰曲的活动度较大，胸曲和骶曲的曲度儿乎不受身体姿势的影响。仰卧位时，颈曲的第三颈椎和腰曲的第三腰椎所处的位置最高，而胸曲的第五至六胸椎和骶椎所处的位置最低。为此，当麻药注入蛛网膜下腔后，较容易集中于上述最低处。
如果手术台取水平位，当病人侧卧时，在男性病人常因肩宽而骨盆窄，脊柱易向尾端倾斜；在女性病人则相反，肩窄而骨盆宽，脊柱易向头端倾斜。一般麻药易向稍低侧移动，所以在腰麻实施前，应注意男女病人的上述特点而予适当调整。
六、脊神经在体表皮肤上的分布范围较有规律，也较固定(图15、16)。为此，当腰麻注药后，通过测验皮肤痛觉消失区，即可推算出蛛网膜下腔中脊神经被阻滞的范围。为便于记忆，根据体表解剖标志，将脊神经在皮肤上的支配区列表详见表8～1。
图15 脊神经在皮肤上的分布区(女性)
图16 脊神经在皮肤上的分布区(男性)
表8～1 脊神经在皮肤上分布区的解剖标志
七、交感神经被阻滞后，血管扩张，血管容积迅速扩大，有效血容量呈相对不足。当阻滞平面在胸6脊神经以下，血压可借上半身未被阻滞的周围血管收缩而获得代偿，血压一般不致于下降。但在贫血或动脉硬化者，则也易出现血压下降。当阻滞平面超过胸4脊神经水平，则血压几无例外地会下降、血流缓慢、回心血量减少。此时，如果取头高足低体位，血液将流向下半身，则回心血量更减、血压将更急剧下降；相反，如果改为头低足高体位，并抬高下肢，使回心血量增多，则血压即可迅速上升。所以，腰麻用药后，血压容易随麻醉阻滞范围的高低及病人的体位而改变。
八、腰麻后，只要膈神经(颈2～3脊神经)未被阻滞，则仍能保持基本的呼吸交换量。但当血压下降并持续一段时间后，则可引起继发性呼吸中枢缺氧而发生呼吸障碍。所以，在腰麻过程中维持血压正常极为重要。
九、腰麻时交感神经被阻滞后，副交感神经处于相对优势，由此可引起心脏、呼吸量及胃肠功能的影响，表现脉率减慢，心搏出量减少、脉压缩小、血压下降；屏气或呼吸激动；恶心、呕吐等。此时可用阿托品、度冷丁和异丙嗪等以抑制迷走神经的作用；或以普鲁卡因封闭有关部位以谋解除。
十、临床上根据腰麻后麻醉阻滞平面的高低，将腰麻分为以下几类：
(一)全脊髓麻醉：系全部脊神经被阻滞，为腰麻的严重事故，需立即进行抢救。
(二)高平面腰麻：指胸4以下的脊神经被阻滞，适用于施行上腹部手术，但应慎重采用，容易发生呼吸和循环的抑制。
(三)中平面腰麻：指胸6以下的脊神经被阻滞，适用于施行中下腹部手术。
(四)低平面腰麻：指胸10以下的脊神经被阻滞，适用于下肢手术。
(五)鞍区麻醉：指骶尾神经被阻滞，适用于肛门会阴区手术。
十一、腰麻后可用针刺皮肤试痛的方法来测知麻醉阻滞平面。在试痛测验的同时，须注意观察运动神经麻痹的进展情况，由此可帮助推测感觉的消失平面，例如：①足趾不能活动，示麻醉平面已超过骶神经；②不能屈膝，示麻醉平面已超过腰脊神经；③腹直肌松弛，示麻醉平面已达胸7脊神经以上；④深呼吸时上胸部不能起伏，示麻醉平面已达胸2～3脊神经以上。
十二、麻醉平面的调节，应在麻药注入蛛网膜下腔后几分钟的时间内进行，尽量控制在手术所需要的最小而有效的范围内，以避免对病人不必要的生理扰乱。调节麻醉平面的因素很多，主要有以下七个方面：
(一)麻药的比重：重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动。根据这个原理，事前调节好麻药的比重，即可控制麻药在脑脊液中的移动方向。
(二)病人的体位：麻药的比重和病人的体位是调节麻醉平面的二个主要因素，一般应在注药后5～10分钟之内予以充分利用。超过上述时限，麻醉平面已经固定，则体位调节的作用就很小。
(三)麻药的剂量：剂量越大，平面越广；反之，则越窄。麻药剂量的大小，对麻醉平面的调节起重要作用。
(四)麻药的容积：如果剂量和容积都很小，则麻醉平面就难以扩散；反之，则极易扩散。
(五)穿刺针斜口的方向：对麻醉平面的调节和扩散有一定影响。
(六)麻药注射的速度：如果穿刺针斜口向尾端，且注入速度很慢，则麻醉平面不易过分上升；反之，则极易迅速向头端扩散。
(七)麻药本身的性能：如利多卡因水溶液或纽白卡因等易使麻醉平面过度上升，操作时应予注意。
【麻醉前准备】
一、病人的准备 同第六章第一节。此外，尚应准备穿刺部位的皮肤。
二、麻药的准备
(一)腰麻常用麻药的种类和剂量，详见表8～2，可根据手术种类和手术时间长短酌情选其一。
表8～2 腰麻常用麻药的剂量表
(二)麻药的比重：所配制的麻药，其比重较脑脊液重者为“重比重液”；与脑脊液比重相等者为“等比重液”；较脑脊液轻者为“轻比重液”。利用重比重液“下沉”，轻比重液“上浮”的特性，配合体位的调节，可使注入蛛网膜下腔的麻药，被控制向一定方向移动，从而能有控制地调节麻醉平面。
2．5%普鲁卡因，1%地卡因生理盐水溶液及0．5%纽白卡因生理盐水溶液，其比重与脑脊液的比重相等，即为“等比重液”。临床上，凡高于上述浓度者，都是重比重液；低于上述浓度者，均属于轻比重液。下面列举几种临床常用的重、轻比重的腰麻药物配方：
1．5%普鲁卡因重比重液：
普鲁卡因 150毫克
脑脊液 2．7毫升
0．1%肾上腺素 0．3毫升
也可用5%葡萄糖液或生理盐水代替脑脊液溶解普鲁卡因。
2．0．33%地卡因、葡萄糖、麻黄素重比重液(也称1～1～1溶液，或D．G．E．溶液)：
1%地卡因 1毫升
10%葡萄糖液 1毫升
3%麻黄素 1毫升
3．0．25%纽白卡因、葡萄糖、麻黄素重比重液(也称2～1～1溶液)：
0．5%纽白卡因 2毫升
10%葡萄糖液 1毫升
3%麻黄素 1毫升
注：纽自卡因商品为0．5%生理盐水制剂，每安瓿为10毫克，属等比重溶液。
4．利多卡因重比重液：
2%利多卡因 3～5毫升
10%葡萄糖液 0。5毫升
3%麻黄素 0．5毫升
(或1%新福林 0．3毫升)
5．0．1%邦妥卡因轻比重液
邦妥卡因结晶 10毫克
注射用水 9．5毫升
0．1%肾上腺素 0．5毫升
6．0．15%纽白卡因轻比重液：
0．5%纽白卡因 2毫升
注射用水 4．2毫升
0．1%肾上腺素 0．5毫升
(三)配制麻药应注意的事项：
1．配制麻药必须严格执行无菌操作技术，以防脊髓腔感染引起化脓性脑膜炎、截瘫等严重并发症。
2．上列麻药配方中均加用肾上腺素、麻黄素或新福林等血管收缩剂，其目的在延长麻醉作用时间，但其用量必须用1毫升注射器精确核量，避免过量，否则有可能引起脊髓供血障碍而发生截瘫事故。
3．麻药中加入5～10%葡萄糖的目的主要为提高麻药的比重，其用量必须按上述配方严格执行。葡萄糖浓度过高，同样会引起截瘫。
4．腰麻所用麻药的酸碱值如果超过8，可导致麻醉无效。为此，必须注意配制麻药所用的溶液，其酸碱值必须标准。此外，所用的注射器和针头必须在消毒前洗净，并保证没有碱性物质附着，最好用干蒸消毒。如果采用煮沸消毒，使用前应以无菌蒸馏水反复冲干净。
三、器械的准备 腰麻穿刺包一个，包括消毒钳、洞巾、手套各一，40毫升药杯一只，20～22号穿刺针一枚，5、2、1毫升注射器各一付，皮内及皮下注射针头各一个，砂轮一枚，纱布等。
【操作方法】 腰麻操作方法列举以下几种：
一、普鲁卡因重比重液腰麻
(一)适用范围：1小时左右的下腹部、下肢或肛门会阴区手术，如阑尾、疝等手术。
(二)方法步骤：
1．病人取侧卧位，手术侧在下方位，利用手术台将脊柱调整为水平位。按二侧髂嵴最高点的联线与脊柱正中线相交之点，定为腰4～5棘突间隙或腰4棘突。常规选用腰3～4或4～5间隙进行穿刺。待脑脊液畅流后，取脑脊液3毫升溶解普鲁卡因结晶150毫克。
2．将配妥的5%普鲁卡因溶液2～3毫升，以每2～3秒钟注射1毫升的速度注入蛛网膜下腔。注药前先将穿刺针的斜口根据手术部位的高低，做好相应的调整。
3．注药后，如系下腹部手术，宜随即改为仰卧头低5～10度斜坡体位，并每隔1分钟测试麻醉平面一次，待麻醉平面升达超过手术切口以上2个脊神经平面时，立即将手术床改为水平位或头高5～10度斜坡位，借以阻止麻药继续上升。上述测试和调节麻醉平面的操作，必须在注药后5分钟内完成。5分钟以后，由于麻药已与脊神经根结合，如再作调整，往往无效。
二、地卡因重比重液腰麻
(一)适用范围：适用于中平面腰麻(胸6脊神经平面)；可施行2～3小时的一般普外、泌尿、妇产及骨科等中下腹部及下肢会阴区手术。
(二)方法步骤：
1．腰穿成功后，将1～1～1溶液2．4～3毫升，在30～60秒钟内注毕，然后轻轻地将体位改为水平仰卧位(注意切勿任意抬动腰部躯体，以防麻药过度扩散)。
2．本溶液的麻醉诱导时间为5～10分钟，即麻醉平面的出现远较普鲁卡因者慢，麻醉平面的固定需15分钟，为此，在控制和调节麻醉平面时，必须特别注意这一特点。如果拟施行中平面腰麻，当测出痛觉消失范围已达胸10平面时，应立即改取头高10～15度斜坡位，否则易出现麻醉平面过度升高的危险。如果拟施行低平面或鞍区麻醉，注药后可立即改为仰卧头高10～15度体位。
3．其他操作同上述一法。
三、鞍区腰麻(鞍麻)
(一)适用范围：肛门会阴区手术。
(二)方法步骤：根据手术时间的长短，选用不同的麻药，例如：
1．普鲁卡因鞍区麻醉：适用于1～1
小时的手术。病人取坐位，在腰4～5或腰5～骶1间隙进行穿刺。穿刺针斜口向地，以5%普鲁卡因重比重液1～2毫升，在一分钟内缓慢注毕，让病人保持坐位3～5分钟后改为手术姿式。
2．1～1～1地卡因鞍区腰麻：用1．2～1．8毫升(含地卡因4～6毫克)，其他操作同上法，注药后应让病人保持坐位10分钟后再改为手术姿式，保持头高5度斜坡位。麻醉可维持2～3小时。
3．2～1～1纽白卡因鞍区腰麻：用1．2～2毫升(含纽白卡因3～5毫克)，其他操作同上法，注药后让病人保持坐位10分钟后再改为手术姿式，保持头高5度斜坡位。麻醉可维持3～4小时。
四、单侧腰麻 使麻醉作用尽量局限于手术侧，称为单侧腰麻，主要为：①延长麻醉作用时间；②使手术侧的麻醉更完全；③减轻或避免因麻醉引起的呼吸或循环扰乱。
(一)适用范围：一侧的手术，如下肢、阑尾、疝、输尿管、腰交感神经切除、肾切除等。
(二)方法步骤：有下列四种常用的方法。
1．5%普鲁卡因重比重液单侧腰麻：取侧卧位，手术侧在下方，调节脊柱呈水平位，施行腰穿。将穿刺针斜口对向地，以5%普鲁卡因重比重液2～3毫升，于15～30秒钟内注毕。注药毕继续保持侧卧位5分钟，利用体位及时调节手术侧的麻醉平面，下肢手术不需超过胸10，下腹一侧手术不需超过胸7。麻醉平面固定后，改为手术体位。
2．1～1～1重比重地卡因溶液单侧腰麻：用1．2～1．8毫升(含地卡因4～6毫克)在15～20秒内注毕。注药后保持侧卧位10分钟，及时调节麻醉平面后，改为手术体位。麻醉作用维持2．5～3小时。其余操作同上法。
3．2～1～1重比重纽白卡因溶液单侧腰麻：用0．6～1毫升(含纽白卡因3～5毫克)在15～30秒内注毕。其他操作同上法。
4．0．1%邦妥卡因轻比重溶液单侧腰麻：病人取侧卧，手术侧在上方，调节脊柱呈水平位，或头低5度斜坡位，施行腰穿。调整穿刺针的斜口向天，以每5秒钟注射1毫升的速度注入麻药6～10毫升(6～10毫克)。注药后仍保持侧卧位10分钟，及时调节麻醉平面。本法的麻醉作用较易完全局限于单侧，可于2～4分钟出现作用，维持2～3小时。
五、利多卡因腰麻2～4%利多卡因水溶液因其比重为1．002～1．005，与正常人脑脊液的比重相似，用它施行腰麻，麻醉平面很不易控制，容易过度上升。如果用2%利多卡因5%葡萄糖混合液，加麻黄素15毫克，比重可达1．020。这样，麻醉平面较易控制，麻醉作用时间可达2小时。如果手术时间长，可将麻黄素改为3毫克新福林，则麻醉作用可维持达3～4小时以上。利多卡因不能直接高压消毒，否则药液逐渐变黄，麻醉性能减弱，作用出现慢，术后头痛、头晕并发症增多。一般以煮沸消毒二次即可。
(一)适用范围：同其他腰麻方法。
(二)方法步骤：腰穿后以2%利多卡因混合液3～5毫升(60～100毫克)缓慢注入蛛网膜下腔，按重比重液原则调节麻醉平面。注药后5～15秒麻醉部位有发热感，1～3分钟痛觉消失，2～7分钟下肢运动麻痹。麻醉平面多在20分钟左右固定。
六、局麻与腰麻复合
(一)适用范围：适用于腰椎间盘探查术。本手术中往往需要利用“椎旁压痛法”以再次进行脱出髓核的定位核实检查。如果单纯使用硬膜外麻醉、腰麻或全麻，则无法提供上述的手术要求。采用局麻则可提供术中脱出髓核定位检查的条件，但在牵拉脊神经根时，必然引起病人难以忍受的疼痛。为解决术中既能正确定位，又能避免脊神经根痛，可采用局麻与腰麻复合的麻醉方法。
(二)方法步骤：手术取侧卧位，腰部垫软枕。先以0．25%普鲁卡因(加肾上腺素)200～300毫升作切口局部浸润麻醉开始手术，分离半侧骶棘肌后，即进行脱出髓核的定位。定位明确后，切除半侧椎板进入椎管，在寻找脱出髓核及牵拉脊神经根之前，在腰3～4或4～5间隙，以2%普鲁卡因2～4毫升用细针直接缓缓注入蛛网膜下腔进行腰麻，5～10分钟即产生麻醉效果，麻醉作用可维持40～60分钟。需要时可重复注射一次。
【并发症】
一、血压下降 为腰麻最常见的并发症。
(一)原因及征象：
1．麻醉平面过高：超过胸4脊神经平面者往往发生血压下降，多在注药后5～30分钟内出现，多数为逐渐下降，少数可呈突然骤降，往往伴发恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。
2．适应症掌握不恰当：详见前述。
(二)处理：血压逐渐下降而伴有心率减慢者，可立即肌注麻黄素30毫克；如系突然骤降者，改为静注麻黄素15毫克，然后再肌注30毫克。同时应加快输液100～250毫升及吸氧。在血压下降的同时伴有脉率增快者，以改用甲氧胺10～20毫克肌注或静注为宜。如果尚未开始输液，可先将双下肢抬高以升压，同时迅速进行静脉穿刺输液。
二、呼吸抑制
(一)原因及征象：主要因麻醉平面过高，引起全部肋间肌麻痹所致，表现为胸式呼吸消失，潮气量减小，说话无力，鼻翼煽动，发绀，同时伴发血压下降。如果麻醉平面已高达颈髓，可因膈神经被阻滞而引起膈肌麻痹，病人往往表现呼吸微弱、烦躁，随即呼吸停止。
(二)处理：吸入高氧，最好用简易呼吸器面罩吸氧，并作扶助呼吸直至肋间肌张力恢复，同时提升血压。呼吸停止时，需施行紧急气管内插管人工呼吸，多数在20分钟内呼吸逐渐恢复正常，在处理呼吸的同时，要积极升压以预防发生心跳骤停。
三、恶心、呕吐
(一)原因和征象：因血压骤降及呼吸抑制，继发性引起急性脑缺氧，兴奋呕吐中枢，可出现恶心、呕吐。因手术牵拉内脏或胃肠道蠕动亢进(交感神经麻痹)，或因麻醉剂不纯而刺激脑膜，均可引起恶心、呕吐。
(二)处理：针对原因处理，首先处理血压和呼吸，其次可施行内脏神经封闭，静注度冷丁25毫克、异丙嗪12．5毫克。
四、头痛 为腰麻后较易发生的并发症，引起头痛的真正原因尚不清楚，目前认为主要有三种可能：①脑脊液漏出过多；②麻药的化学刺激，使脑脊液吸收率增速；③血液、脂肪粒刺激脑膜。前二种原因的结果均造成脑脊液减少，脑压降低而引起颅底的血管和脑膜受到牵拉，由此产生头痛。
(一)征象：头痛多发生于术后1～2天，常于坐起时加剧，伴有眩晕、恶心、呕吐、厌食，平卧后可减轻。一般持续2～3天或5～7天而自愈，少数病人可持续更长的时间。
(二)处理：腰麻后头痛的处理方法较多，但疗效均不确切，应强调重视预防。一旦发生后，可作如下处理：①绝对卧床、低枕；②口服APC等止痛剂；③静注50%葡萄糖40～60毫升，每日二次；④能饮水者，鼓励多饮；⑤针刺治疗：合谷(双)、太阳(双)、丝竹空、攒竹、风池等穴，多1～2次见效。也可根据头痛的部位分别取穴：前额痛针头维、印堂；顶部痛针百会；枕部痛针风池、天柱；颞部痛针太阳、头维。
(三)预防：预防腰麻后头痛的措施主要有：①所用的麻药需要纯粹；②穿刺中避免将消毒液误带入蛛网膜下腔；③避免穿刺出血；④尽量缩小硬脊膜上的穿刺孔等。其中尤以后者是一个极重要的措施，具体可采用下列二法：
1．利用“自然背位”进行腰穿：传统的腰穿体位是将脊柱尽可能的向后弯曲(即“过度弯曲背位”)，这样硬脊膜的纵行结缔组织被绷紧伸张，当穿刺针割断这种绷紧的结缔组织后，后者可向周围收缩，结果使穿刺孔形成较长的裂缝，或呈星状裂隙，愈合较慢，脑脊液就不断的外漏，头痛的发生率就高。如果利用“自然背位”，硬脊膜就无这种绷紧伸张现象，穿刺孔就小，头痛发生率就显着降低。
自然背位的安置法：病人侧卧，背部处于自然、舒适位，髋及膝关节稍弯，以能支持侧卧位为准。用20～22号穿刺针，一般并不增加穿刺的困难。
2．利用24或25号细针进行腰穿：当24或25号细针穿过硬膜之前，将针尖斜口调整到与脊柱纵轴平行，然后再刺过硬膜。这样穿刺孔可达到最小程度，且是分开而不是切断硬膜纤维。当针退出后，硬膜纤维可望自行闭合而不遗留小孔，脑脊液就不再漏出，这样头痛发生率可显着降低，从10～35%降低到0．13～0．26%。由于24或25号针太柔软，进行腰穿有相当困难，可采用下法解决：病人取过度弯曲背位，先用18～20号短斜口单次硬膜外穿刺针施行硬膜外腔穿刺，成功后取出针芯，用10厘米长24～25号细针，沿硬膜外穿刺针推入。调整细针的斜口，使与脊柱的纵轴平行，然后刺过硬脊膜，回抽有脑脊液后注入麻药，然后将两针一起拔出。
五、脑神经麻痹 腰麻后偶尔有第六对颅神经(外展神经)麻痹，一般多发生于术后2～21天，前躯症状多有剧烈头痛、羞明、眩晕，然后出现复视和斜视。可对症治疗：注射维生素B1，针刺治疗。多在一个月内自行恢复，很少有永久性麻痹。单纯腰穿后也可能发生这种并发症，因此与腰麻本身关系不大。
六、下肢瘫痪 很罕见，但可能发生，详第十四章第十六节。
【注意事项】 强调严格的无菌操作。严格掌握适应与禁忌。重视腰麻后血压、脉搏和呼吸的密切观察。尽可能避免造成腰麻失败的原因，常见的原因有：①阻滞平面过低；②穿刺针尖的斜口，仅一半在蛛网膜下腔，一半在硬膜外腔，致使麻药剂量不足；③病人的脑脊液酸碱值超过8，注入麻药易发生沉淀而失效，尤以地卡因或纽白卡因为然。注射器煮沸消毒时，水的碱性太大，也会使麻药失效。