普鲁卡因静脉复合麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第348页（3502字）

利用1%普鲁卡因，通过与巴比妥类药、镇痛药、丙嗪类药和(或)肌肉松弛药复合，采用静脉点滴方式用药，即为普鲁卡因静脉复合麻醉。有关普鲁卡因的作用特点详见第二章第三节。

【适应症】

一、各型大、中手术。情况差的病人也适用。

二、尤其适用于合并呼吸道疾病者，如肺结核、慢性气管炎、哮喘等。

三、病人拒用乙醚而又必须施行全麻者。

四、心脏手术。如二尖瓣分离、心包切除、心内直视手术等。

【禁忌症】 ①严重心功能不全、严重动脉硬化；②严重肝、肾功能不全；③颅内压增高，入水量有限制者；④休克；⑤普鲁卡因过敏者；⑥静脉穿刺困难者，如小儿、肥胖者等；⑦麻醉者对一般吸入麻醉处理经验不足者；⑧手术时间短暂者；⑨极度消瘦衰竭者。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同乙醚全麻，详见第十章第一节。

二、麻药的准备

(一)1%普鲁卡因5%葡萄糖液250毫升。

(二)冬眠合剂常用的有二种：①乙非度合剂(乙酰普马嗪20毫克、异丙嗪50毫克和度冷丁100毫克的混合剂，共6毫升为1单元)适用于一般情况好的病人。其中乙酰普马嗪20毫克也可用氯丙嗪50毫克代替；②海非度合剂(海特琴即安得静0．3～0．6毫克、异丙嗪50毫克和度冷丁100毫克的混合剂，共5～6毫升为1单元)，适用于脉率快、心功能差或一般情况欠佳的病人。

(三)2．5%硫喷妥钠溶液20毫升。

(四)肌肉松弛药：琥珀酰胆碱、法拉克赛德、筒箭毒或氨酰胆碱等。

三、器械的准备 18号静脉穿刺针，三通接头，输液器、气管插管用具、紧闭麻醉机等。

【操作方法】

一、方法步骤

(一)做好静脉穿刺输液，最好选用上肢静脉。如能在静脉内置入塑料导管则更理想。

(二)去氮3～5分钟。

(三)静注硫喷妥钠，继以琥珀酰胆碱和筒箭毒(或氨酰胆碱)，施行快速气管内插管，连接紧闭麻醉机施行控制呼吸。

(四)静脉滴注冬眠合剂2毫升，继以静脉滴注1%普鲁卡因溶液，初速40～80滴／分。

(五)待普鲁卡因滴入100～150毫升左右后，再静注冬眠合剂1～2毫升，即可消毒皮肤，开始手术。

(六)如系胸腹部手术，待首次肌松药作用消失后，再追注筒箭毒或氨酰胆碱，或在普鲁卡因溶液中加入0．1%琥珀酰胆碱，并持续施行控制呼吸直至术终。

(七)手术开始后，根据麻醉的深浅，做到逐步减慢普鲁卡因滴速，以40～20～10滴／分维持之。在合理掌握滴速的前提下，普鲁卡因的总用量一般不受限制。

(八)手术初期如果麻醉还不够深，可追注小量冬眠合剂(0．5～1毫升)。如果出现肢体较大的活动，可静注硫喷妥钠3～5毫升，或追加肌松药。一般绝不能以增加普鲁卡因的滴速来加深麻醉，详见下述。

(九)麻醉中必须始终密切观察血压、脉搏，并做好呼吸管理。

(十)手术结束前30分钟内不再使用长效肌肉松弛药。手术结束前15分钟时停用普鲁卡因。

二、麻醉管理要点

(一)必须在足够的基础麻醉下静脉滴注普鲁卡因，严禁清醒状态下用药。

(二)本法在停滴普鲁卡因后，多数病人可于短时间内苏醒。为此，在手术中必须始终保持静脉输注通畅，否则不易保持麻醉平稳。

(三)普鲁卡因的毒性反应与单位时间内血液中普鲁卡因浓度的高低成正比，而后者取决于普鲁卡因的滴注速度。为此，必须严格控制滴速。调整调速的原则如下：

1．麻醉前根据病情预先确定最初滴速。凡年老、体弱、消瘦、营养不良、贫血、心脏病者，均应以较慢的速度开始。反之，则用较快的滴速开始。

2．维持麻醉中普鲁卡因的滴速应根据经常保持病人有浅麻醉征象存在而又不妨碍手术进行为原则。如果病人对手术刺激已无反应时，应认为麻醉过深，需进一步减慢滴速。

3．维持麻醉中普鲁卡因的滴速，一般只能逐步减慢而不能随意增快，更忌骤快骤慢的频繁调整，否则极易发生普鲁卡因中毒或麻醉过浅。如遇麻醉过浅而致病人扰动时，其处理步骤是：①首先暂停手术操作；②立即注入适量硫喷妥钠；③然后适当地小幅度增快普鲁卡因滴速。禁忌直接企图以单纯增快滴速加深麻醉。

4．滴速的快慢易受许多外界因素的影响而变化。如注输瓶的高低、注输瓶中液量的多少、输液橡皮管的扭曲、穿刺针的位置、绷带缚扎的松紧等，都可影响滴速的恒定。为此，必须经常查核滴速的快慢和普鲁卡因的输入量。

(四)必须始终保持满意的呼吸交换量，避免缺氧、二氧化碳蓄积。

【并发症】

一、血压波动 一般血压均稳定，变化较少。个别可发生血压突然升高，可能系麻醉过浅所致，可用硫喷妥钠，或小量氯丙嗪(5毫克)，或阿福那(5毫克)静注控制。少数病人可发生血压下降，多与病人脱水，营养不良，低血容量以及冬眠药物对血管的抑制所致，首先应减慢或暂停用药，适当增快静脉滴液或静注50%葡萄糖液，也可适当地使用麻黄素升压。

二、心动过缓 一般病人脉率均较平稳，无显着变化，但当普鲁卡因滴入过快，可引起脉搏显着减慢、脉压缩小等反应。此时应立即减慢或暂停用药，并用阿托品治疗。

三、毒性反应——惊厥 严格控制普鲁卡因滴速在合理范围，避免在单位时间内血液内普鲁卡因浓度过高，则惊厥是完全可以避免的。一般在惊厥发作前常有不明原因的血压升高、脉搏增快或面颈部及手指肌肉颤动，继之眼轮匝肌和咬肌抽动，然后四肢呈痉挛性抽动、瞳孔散大、呼吸不规律、屏气以致呼吸暂停，同时可发生循环抑制。惊厥常间隔数十秒发作一次，每次持续十余秒钟，不进行处理可因窒息死亡。

处理：①立即暂停用药；②如仍出现抽动，立即静注2．5%硫喷妥钠5～10毫升解惊；③呼吸抑制或暂停时，做好呼吸管理，迅速插入气管插管；④血压降低时，应用升压药等维持血压；⑤惊厥控制后，如果血压脉搏稳定，则仍可继续在本麻醉下完成手术，但滴速要严加控制；⑥如果因惊厥发展到呼吸循环停止，要积极按心跳骤停急救，只要处理及时合理，一般无任何神经系统后遗症。

【注意事项】

一、病人对普鲁卡因耐量的个体差异性较大。为此，其用药量必须根据前述原则灵活而合理掌握，忌刻板从事。

二、麻醉分期不清楚，缺乏标准征象依据。为此，须借凭其他全麻的处理经验估计深浅。