高血压病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第452页（4458字）

高血压本身的数值高低，一般并不构成麻醉的危险，主要危险在高血压所并发的血管、心脏、脑和肾脏等重要脏器的功能状况和病变程度，麻醉前必须对此有足够的认识。只有这样才能预防和避免麻醉危险性。

【病情特点】

一、高血压的标准 成人卧床休息15分钟后，凡舒张压超过90毫米汞柱，不论收缩压如何，均列为高血压。按年龄算，在40岁以下，若收缩压超过140毫米汞柱，舒张压不超过90毫米汞柱，也列为高血压。随后年龄每增加10岁，收缩压也增加10毫米汞柱，至60岁以上为止，详见表12～1。

表12～1 高血压标准(毫米汞柱)

舒张压正常而收缩压超过正常者，称为收缩期性高血压，常见于贫血、甲状腺机能亢进、动静脉瘘、Ⅲ度房室传导阻滞、主动脉瓣闭锁不全、主动脉缩窄以及动脉粥样硬化等病。

二、高血压的病因 临床上把可以查出病因的高血压，统称为“继发性高血压”，而把原因不明的高血压，统称为“原发性高血压”或称“高血压病”。引起继发性高血压的疾病很多，可归为非肾性和肾性高血压二大类，其中有许多病需要通过手术治疗来降低血压，所以与麻醉处理有密切关系。麻醉者有必要熟悉这些疾病的特点，从而进行相应的麻醉处理。需要采用手术治疗的高血压疾病常见的有：

(一)非肾性高血压：①柯兴氏综合征；②原发性醛固酮增多症；③假两性畸形；④嗜铬细胞瘤；⑤妊娠毒血症；⑥主动脉缩窄；⑦甲状腺机能亢进；⑧卵巢肿瘤；⑨子宫肌瘤等。

(二)肾性高血压：①肾动脉狭窄；②肾肿瘤；③多囊肾；④肾结石；⑤肾周围脓肿；⑥肾下垂等。

三、高血压的主要病理生理 高血压病的起病方式与症状，及发病的缓急，在各个病人中不尽相同，但大多进展缓慢，病人可经过15～30年或更久的病期，逐渐发生下述一系列病理变化。

(一)血管：早期为小动脉痉挛、小动脉中层肥厚。后期血管发生退行变性、血管弹力纤维变形，小动脉腔径变窄缩小，发生动脉硬化。

(二)肾脏：早期为肾小动脉痉挛，进一步为小动脉肥厚变性、小动脉硬化，肾小球透明样变、肾小管退变、使肾单位破坏，肾功能减退，发生尿毒症，最后肾体积缩小，表面呈颗粒状，皮层变薄。

(三)心脏：早期无变化，以后发生心肌肥厚、左心室扩大。后期随着周围动脉硬化，心脏负担日增，可发生左心衰竭、急性肺水肿。当冠状动脉内径变窄或硬化时，可出现冠状动脉供血不足、左室劳累、心肌缺血的损害，有时可导致急性心肌梗塞。约有1／4的高血压病人伴发冠心病。后期主动脉也发生变化，呈囊样中层坏死，夹层性动脉瘤，主动脉弓纡曲延长。

(四)眼底：早期为视网膜小动脉痉挛，日久眼底动脉硬化，严重者可发生出血和渗液及视乳头水肿等。眼底血管的变化常被视作为脑血管的变化。

(五)脑：可引起脑小动脉痉挛、小动脉周围组织萎缩、脑动脉栓塞、脑血栓形成和脑血管溢血等病变。

(六)肺：后期因左心衰竭可导致急性肺充血水肿。在肾功能不全发生尿毒症时，常出现支气管肺炎。

四、高血压的分期 根据血压的高低、血管、心脏、脑及肾等脏器的病理变化程度，可将高血压分为三期，另外还有一种恶性高血压，详见表12～2。

表12～2 高血压分期与麻醉的关系

【麻醉前准备】

一、病人的准备 强调在手术前进行一定时间的治疗，使血压有所下降以后再接受麻醉和手术。这样，对早期高血压可避免出现高血压危象，对后期高血压可减少并发症、降低死亡率。常规的术前准备措施应包括：

(一)一般准备：执行保护性医疗制度，稳定病人紧张情绪，适当使用镇静剂，睡眠剂。采用低钠饮食，但在术前1～2天应停用，并注意纠正水电平衡紊乱。

(二)药物治疗：包括降压药、利尿药和α或β肾上腺素能受体阻滞剂等的应用。

1．降压药的应用：①利血平，适用于早期高血压病例，0．5～1．5毫克／日，分2～3次口服，血压可在2～7天内下降。下降的血压有时可稳定达数星期之久。对中度或重度高血压，利血平可与降压灵(4～8毫克／次，日三次口服)，或肼苯达嗪(10～25毫克／次，日四次口服)，或双肼苯达嗪(25～50毫克／次，日3～4次口服)等及利尿剂混合使用。②胍乙啶：作用在某些方面颇似利血平，但不宜混合使用。适用于重度高血压的长期治疗，每日25～75毫克，24～36小时内产生降压作用，停药后可维持降压3～4天。③复方降压片为利血平、双肼苯达嗪、双氢克尿塞等的混合剂，具有用药方便、减少药物副作用的优点，每次1～2片，日三次口服。④复方罗布麻(复方降压宁)为中药罗布麻、野菊花、汉防己与西药肼苯达嗪、双氢克尿塞等的混合剂，每次2片，每日三次。

对高血压病人，手术前应用降压药使血压下降的幅度以不超过原最高收缩压的30%为宜。原则上降压药应在术前10～14天停用，但不宜突然停止用药，最好逐步减量至停用，以免血压波动。

2．利尿药的应用：①双氢氯塞嗪(双氢克尿塞)，每次25毫克，日2～3次，需同时口服氯化钾，日1．5～3克。本剂可与降压药混合使用。②利尿磺胺(速尿)，每次40毫克，日2次。适用于轻度或中度高血压。

利尿药也应在术前1～2天停用。

3．α受体阻滞剂的应用：常用的有二苄明、妥拉苏林和酚妥拉明(里杰丁)。主要用于控制嗜铬细胞瘤的高血压发作，每次用里杰丁10～20毫克，每日二次，降压作用在服药后24小时开始，与克尿塞类药合用，可增加降压效果。

4．β受体阻滞剂的应用：常用心得安(10毫克)或心得平(20毫克)或心得舒(25毫克)，每日三次，每次1～2片。适用于治疗高肾素性高血压，与利尿剂或肼苯达嗪混合使用，降压疗效更显着。但对合并心刀衰竭、哮喘及肺阻塞性疾病者禁用。对房室传导阻滞、显着心动过缓、未控制的糖尿病慎用。

(三)麻醉前用药：以既能达到充分镇静、又不抑制心血管系统为准。可用巴比妥类药或安定类药使病人在手术前晚有充分的睡眠；手术前二小时可重复一剂量，并配以东莨菪碱，情绪紧张者还可加用度冷丁、异丙嗪。

二、药物的准备

(一)控制高血压危象的药物：有利血平注射剂、25%硫酸镁、阿福那、六甲胺、里杰丁、汉防己甲素、甘露醇、速尿、苯巴比妥钠、水合氯醛、氨茶碱及冬眠灵等。

(二)控制低血压的药物：有50%葡萄糖液，间羟胺、多巴胺及去甲肾上腺素等。

(三)其他：强心剂，抗心律不齐药等。

【麻醉选择】

一、局部麻醉 适用于简单手术。麻药中禁加肾上腺素。术前、术中视需要给适量镇静药。一旦血压剧升，可应用小量冬眠灵(5毫克)或里杰丁、阿福那等控制。

二、腰麻 仅适用于心功能代偿良好的早期高血压病人，且麻醉平面必须严格控制不超过胸水平，因此仅适用于下腹部以下的手术。

三、硬膜外麻醉 应利用导管法作截断性麻醉，尽量控制麻醉阻滞范围勿过广。冠状动脉硬化性心脏病或严重高血压者，硬膜外麻醉属相对禁忌。

四、全身麻醉 必须做到诱导平顺，兴奋期尽量缩短，避免血压忽升忽降。一般以用紧闭麻醉机“去氮”后，静注硫喷妥钠诱导，配合肌肉松弛剂作快速气管内插管。麻醉维持可采用乙醚，必要时配合肌肉松弛剂施行控制呼吸，维持浅麻醉，同时用局麻药封闭神经末梢密集的手术区。

五、针刺麻醉 心功能代偿良好的高血压病人，经过术前充分准备，也可采用针刺麻醉，但镇痛必须完全，可结合局麻解决。术中血压仍可能升高，要适法控制。

【处理要点】

一、竭力避免缺氧、二氧化碳蓄积 术中充分吸氧。要正确掌握控制呼吸的技术，避免发生呼吸性酸中毒(换气不足所致)，或血压严重下降(控制呼吸压力过大所致)。

二、尽量维持血压稳定 避免忽升忽降，也必须避免长时间低血压。术中可输用高渗葡萄糖及钙剂，以供应心肌能量。术前曾采用低钠饮食和利尿剂者，术中应合理输血补液，以补充血容量的不足，但应避免大量输入生理盐水。对心功能不佳的病人，输血输液要慎重，最好根据中心静脉压及尿量来决定输液量。高血压病人，因其血管收缩性差，术中出血量常较正常人为多，因此需及时补血，以防发生严重低血压。术中如有急性出血时，较快的输血以防止血压下降是必要的，但应掌握分次小量快速输入的原则，详见下节。

三、术中如因麻醉(如腰麻、硬膜外麻醉、硫喷妥钠或冬眠药物等)引起血管广泛扩张而致严重血压下降时，应立即注射适量升压药以使血压恢复至原有水平，但需避免过度升高。低血压的时间应尽可能的缩短，否则可因冠状动脉供血不足而导致急性心肌梗塞的危险。对动脉硬化病人，术中可静脉滴注低分子右旋糖酐，以改善微循环和预防血栓形成。

【并发症】 详见第十四章第二节。