低温麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第428页（7207字）

在全麻抑制体温调节中枢的基础上，利用物理降温的方法，使病人的体温降低至预定范围，这种麻醉方法称为低温麻醉。

【适应症】 低温的范围可分四类，各有其适应：

一、轻度低温 指34～32℃低温，对机体影响轻微，但已可适当降低组织耗氧，适用于：①紫绀型先天性心脏病的姑息性手术；②高烧、中暑、颅脑外伤、心跳骤停后脑缺氧性损伤等的降温治疗；③呼吸功能不全病人的剖胸术。

二、一般低温(浅低温) 指31～28℃低温，对机体的影响已较明显，组织耗氧量减少45%左右。临床上所称的低温麻醉即指此范围。主要适用于：①阻断循环6～8分钟以内的较简单的心内直视手术，如肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损；②创伤大、出血多、粘连广泛的脏器根治性大手术，如胸腹腔恶性肿瘤、肝脏、肾脏、颅脑病变如颅内血管瘤、脑动静脉瘘、颅内脑膜瘤等需要暂时阻断相应脏器循环的手术；③利用此低温范围与体外循环结合，适用于复杂的心内直视手术，如较大的室间隔缺损、法洛氏四联症或心脏瓣膜置换术等；④大血管手术，如主动脉弓及胸、腹主动脉手术(肾动脉以上部位动脉瘤切除及血管移植)。

三、中等低温(深低温) 指26～22℃低温范围，对机体的影响极显着，几乎常规出现心室纤颤。但允许阻断循环时间可达15～20分钟。要达到这一低温范围必须利用体外循环血流变温法方称安全。主要适用于复杂的心内直视手术。

四、超深低温 指20～10℃以内的低温范围，呼吸和循环必然停止，机体耗氧减少85～95%以上，允许阻断循环45～60分钟左右。本法也必须利用体外循环血流变温方能进行，适用于复杂的心内直视手术，尤其适用于婴幼儿心内直视手术。

【禁忌症】

一、用一般麻醉方法已能解决问题时，不宜采用本法。

二、对低温的生理知识认识不足者。

【低温生理】

一、对代谢的影响

(一)降低代谢率：表现在氧的消耗量随体温下降而减少，详见表11～1。

表11～1 低温下氧消耗量减少的%

(二)低温减少全身氧耗量，但各器官的减少程度并不一致，其中以脑的氧耗量减少最小，32℃以上时减低很少，到31℃时才开始急剧减少。所以对大脑起保护作用的温度需降到31℃以下。常温下，大脑只能忍受3～4分钟的阻断循环，31℃以下的低温下，大脑忍受阻断循环的时限就延长，详见表11～2。

表11～231℃以下低温、大脑忍受阻断循环的时间

二、对中枢神经系统的影响

(一)低温具有抑制中枢神经功能的作用。34℃以下时出现记忆减退、言语障碍，32℃以下时神经反射减弱，31℃时痛觉消失，30℃以下时，大脑皮层活动显着减弱。此时可将全身麻醉药全部排出体外，而病人仍能维持全麻状态。此时低温本身具有一定的全麻作用，27℃时意识动作完全丧失，26℃以下时，病人完全处于深度麻醉状态，各种反射均消失。

(二)低温可使脑体积缩小，25℃时脑体积缩小4．1%，相对颅内空隙因而增加31．8%，大脑收缩后变硬，有利于手术操作。在治疗心跳骤停后脑缺氧性损伤－脑肿胀或脑水肿时，如果将头部放入冰槽，采取脑部优先降温措施，具有极显着的降低脑组织代谢、控制脑水肿程度、促进脑功能恢复的功效(图22)。

图22 头部冰水槽降温法

三、对呼吸的影响

(一)30～28℃低温时呼吸慢深，26℃以下呼吸慢浅而逐渐停止。此时如果采用控制呼吸过度换气，一般无缺氧、二氧化碳蓄积问题。复温时，随着体温的恢复，呼吸均恢复正常。

(二)低温使支气管扩张，因而解剖死腔有所增加，但不致影响二氧化碳的排出。

(三)低温使氧离解曲线左移，即血红蛋白与氧结合牢固，组织从红细胞摄取氧较为困难，但低温又促使氧在血浆中的物理性溶解量增加，故极有利于组织摄取氧而不致发生缺氧。

四、对循环的影响

(一)降温过程中心率随体温下降而减慢，30～28℃时，心率维持在60～70次／分。25℃时心率减慢至降温前的1／2。心率的减慢系窦房结功能直接接受低温的抑制所致。

(二)低温时心肌的氧耗量明显减少。25℃时氧耗量仅为正常的50%。临床上在低温体外循环时，再结合心脏表面局部冰屑降温，使心脏的温度进一步降低，具有保护心肌免受缺氧的效果。

(三)低温时心律的变化较为显着，临床上宜用心电图监测。常见的变化有：

1．28℃时出现窦性心动过缓，心率慢至60次／分以下，血压明显下降。此时室内传导减慢，如P-R间期及Q-T间期均延长、QRS增宽。此外，可见心脏“损伤电流”，如继S波后的急徒下降波、ST段上升或下降，T波平伏或双相等。

2．常出现的心律变化有结性心律、房性或室性期前收缩、心房纤颤。一般均无重要临床意义。复温后均可转为正常。

3．有时也可出现房室传导阻滞，必须设法及时纠正，否则应考虑停止降温。

4．心室纤颤是低温时最严重的心律紊乱。30℃以上低温时很少发生，28℃以下则发生率骤升，尤以26～24℃时为易见。临床上为预防发生心室纤颤，一般把低温度数限制在29℃以上。此外，当心电图出现阵发性室性心动过速、多源性室性期前收缩或束支传导阻滞，皆可能为心室纤颤的前躯征象，应予重视。

(四)低温下在心率减慢的同时，血压常明显下降，循环时间延长，一般无大危害。随着体温上升，心率增快后，血压也相继回升。

降温后有时可发生血压测不到、脉搏摸不清的情况，但心电图表现正常、颈动脉搏动良好，尿量一般，即无循环衰竭表现。这种情况主要是因周围(特别是肢体)动脉发生不同程度的痉挛所致，尤其以未浸入冰水的肢体更为明显。麻醉前用药中应用冬眠药物具有预防动脉痉挛的作用。

五、对肾功能的影响 低温时可抑制肾小管的分泌和再吸收机能，故尿量减少。25～27℃时尿量减少最显着，同时钠、钾排出均减少，尿pH偏碱性。复温后肾功能恢复极迅速，34℃时肾功能已完全恢复正常。

六、对电解质的影响 低温时，血钠、氯的含量影响不大，但血钙、镁的含量增加。血钾的改变受多种因素影响，过度换气时血钾下降。反之如果换气不足、寒战、阻断循环、缺氧或二氧化碳蓄积时，血钾可升高。

七、对血液的影响 浅度低温下血液的变化不大，中度低温下，出血时间延长5～7倍，凝血时间和凝血酶原时间也延长，自细胞明显减少，血细胞压积增高，血红蛋白和红细胞均增高。于复温后，这些变化都能迅速恢复。

八、对药物作用的影响 低温时药物在体内分解破坏减慢，肝脏解毒功能有一定抑制。因此，有些药物如吗啡、巴比妥类药的解除就减缓，作用就延长。使用箭毒类药物后，于复温过程中可能出现“再箭毒化”。

九、对输用大量库血的影响 保存一周以上的库血，其pH降低达6．4～6．8，血钾可升高达8毫当量／升。在低温下大量输用后，可使病人血pH下降，血浆钾升高，有可能引起心肌收缩无力、心跳骤停或心室纤颤意外。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同乙醚全麻，术前晚给睡眠剂，术前一小时肌注度冷丁1毫克／公斤体重、异丙嗪0．5毫克／公斤体重、氯丙嗪0．25～0．5毫克／公斤体重、东莨菪碱0．3毫克。

二、器械的准备 全麻及气管内插管的用具，降温用的塑料冰槽及头部冰槽、冰袋，心电图机，电偶测温计及除颤器等。降温用的塑料冰槽事前铺于手术台上。将冰块打碎成鸡蛋大小。

三、药物的准备 全麻药如硫喷妥钠、乙醚、甲氧氟烷、1%普鲁卡因(静脉用)。肌松药琥珀酰胆碱、氨酰胆碱，吗啡、安定等。急救药品如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙基肾上腺素、间羟胺、多巴胺、利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺、氯化钙、碳酸氢钠、西地兰、阿托品、新斯的明、氯化钾等以及止血药。

【操作方法】 以乙醚或静脉普鲁卡因复合甲氧氟烷麻醉操作方法举例如下：

一、诱导

(一)诱导前先作好静脉穿刺输液，手术室室温最好调节在20℃左右。

(二)紧闭麻醉机面罩“去氮”3～5分钟。

(三)静注2．5%硫喷妥钠诱导，继以琥珀酰胆碱施行快速气管内插管。继以静注氨酰胆碱或筒箭毒施行控制呼吸。

(四)开始缓缓吸入乙醚10～20毫升或甲氧氟烷1～3毫升或静脉点滴1%普鲁卡因、度冷丁复合液约100毫升以后，开始降温。如果自主呼吸已有所恢复，追注一剂量氨酰胆碱或筒箭毒，继续施行控制呼吸。

二、测温 身体各部位的温度常有1～2℃的差异。为此，要选定固定的测温点，临床上常用的有三处：

(一)直肠温度：较方便，也准确。但其下降速度较其他部位缓慢，故不能及时反映心、脑的温度。为此，一般只用作为维持最低体温的观察用，在降温过程中无参考价值。

(二)食道中段温度：其下降速度较灵敏，能及时反映心脏的温度，二者一般仅相差0．5℃左右。降温中一般均以观察食道温度为准。测量食道温度需利用专门的食道电偶测温极，经鼻腔放置于食道中段相当于心脏平面测得。

(三)鼻咽腔温度：可应用普通酒精温度计测量，可靠性稍差于直肠或食道测温，因其值易受呼吸气流而影响。另一方面，鼻咽腔温度与脑温颇为接近，故在一定程度上可反映脑温。

一般于低温麻醉时，最好同时观察食道和直肠温度。无专门测温机时，可观察鼻咽腔及直肠温度，以二者的平均值求其全身温度值。

三、降温 常用的有三种方法。

(一)体表降温法：为最常用而简便的方法，具体有以下二种：

1．冰块降温法：麻醉达Ⅲ期1～2级后，在静注适量筒箭毒(或氨酰胆碱)施行控制呼吸下，将已打碎的冰块敷于病人的体表(心前区需避免)，然后倾入少量冷水。待食道温度降至33℃左右，撤除冰块及冰水。停止降温后体温还会继续下降3～4℃，如果续降的幅度过小时，可在手术中继续以冰袋或冰帽施行辅助降温直至所需的温度。本法在降温过程中易出现御寒反应，应予及时消除。

2．冰袋、冰帽降温法：全麻后在体表大血管部位，如颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等处放置多个大冰袋，并将头部放入装有冰块的冰水槽中(见图22)，待体温开始下降后即可开始消毒皮肤及手术。本法降温速度较慢，但方法简便，可节省麻醉时间，很少出现御寒反应，停止降温后续降辐度较小，一般仅1～2℃，故可在预计低温之上1～2℃时撤掉降温措施。本法最适用于小儿心脏手术，成人多用于低温治疗(如心跳骤停抢救、中暑等)，或用于需长时间维持低温的手术。

(二)体腔降温法：有两种方法。

1．胸腹腔灌注法：剖开胸腔或腹腔后，将0～4℃的无菌生理盐水倾入胸腹腔内，使肺、心脏、大血管、肝、脾、肠等脏器，均浸泡于冰盐水中。当胸腹腔内的水温逐渐上升至10℃左右时，再更换0～4℃的冰盐水，直至食道温度降至预计低温度数时，吸尽胸腹腔内冰盐水。用本法降温约需1～2小时，同时需要大量无菌冰盐水，操作烦琐，冰盐水还可直接刺激心脏大血管，较易产生心律紊乱以及组织的损伤。但本法很少出现御寒反应，设备较简单，一般不作单独使用，仅用于体表降温度数不够手术要求时，作为辅助降温的措施。

2．胃内灌注法：使用一根特制的双腔胃管，其主要结构为胃管内有二根聚氯乙烯内管，胃管的末端有一橡皮囊，膨胀时可容纳250～600毫升溶液。麻醉后，将此管经口腔置入胃内。降温时，先从一根内管注入0～4℃无菌水使橡皮囊充涨达上述容积，然后将两根内管分别与冷热调节器连接。通过唧筒推动作用，使冷溶液按固定的流速循环于橡皮囊内，并使橡皮囊与胃壁紧贴。由于胃的血液供应极丰富，同时胃又接近肝脏及大血管，这样大量的血液很快被冷却，平均每7分钟降温1℃。用本法也可复温，每升高1℃平均需19分钟。用本法降温可与手术同时进行，手术将近结束时即可开始复温，故节省时间，御寒反应极少，心律紊乱也很少，但需要专门的器械设备。

(三)血流降温法：只能用在体外循环手术中施行低温或深低温麻醉。本法降温速度迅速，在人工心肺机上必须有专门的“冷热交换器”也称“变温器”。

四、复温

(一)手术结束时，如果体温已回升至32℃以上者，无需特殊复温，可于保暖而让其自然升温。保暖的主要措施为盖厚被褥，室温低者，可在被褥的上面加用几个较烫的热水袋，然而再覆盖一条被褥于热水袋上，借以加速升温(切忌将热水袋直接贴于皮肤，否则极易发生烫伤事故)。

(二)心脏手术于缝合胸腔前，如果体温仍低于32℃者，应在胸腔内灌入不超过40℃的温盐水复温，待体温升至32℃再缝合胸腔，以后可让其自然升温。

【注意事项】

一、在降温过程中要重视克服机体御寒反应。御寒反应是由体表感受器与丘脑体温调节中枢之间的温差增大而产生，是机体对付寒冷的保护性反射，临床表现为寒战、皮肤苍白、肌肉僵硬、毛孔耸立(呈“鸡皮”状)，血压上升、脉压缩小、脉搏细速、呼吸深粗或屏气、偶尔可发生心室纤颤。有效的克服方法是麻醉前使用神经节阻滞剂(丙嗪类药)；降温前5分钟应用肌肉松弛剂，并做好控制呼吸。

二、密切观察血压、脉搏和心律的变化。

三、必须始终保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换量，避免缺氧、二氧化碳蓄积。

四、随时掌握和控制体温的变化，详见上述。

五、手术结束后，只要温度已达32℃，一般不应采用主动升温措施，以让病人自动升温为妥，否则极容易因之发生复温后的反应性高烧，表现为体温急剧上升至39～41℃，可造成全身症状严重，发生呼吸循环功能紊乱。

六、复温过程中，如果体温回升过快者，于36℃时，可再给小量0．25毫克／公斤体重氯丙嗪和异丙嗪，并在体表大血管处敷以冰袋，以控制其升温速度。

七、若体温已升至39℃时，除敷用冰袋外，可用冰盐水200毫升加阿斯匹林粉末0．5克保留灌肠，以控制体温继续上升。

八、复温过程中，由于周围血管扩张，可能引起血压下降，应适当补充失血量，必要时可用低浓度升压药维持血压。