心脏病病人非心脏手术的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第459页（6918字）

【病情特点】 心脏病的类别众多，其与麻醉有关的病情特点列举于后：

一、心脏病病人中以冠状动脉硬化症、主动脉瓣闭锁不全和房室传导阻滞者，发生意外较多、且较突然，术中心跳骤停的发生率为非心脏病者的五倍多。

二、心绞痛可发生于冠状动脉硬化性心脏病(即冠心病)，还可见于主动脉瓣狭窄和闭锁不全、阵发性心动过速、甲状腺机能亢进等疾病。发作频繁者，提示冠状动脉严重供血不足，则麻醉危险性极大。如果对药物治疗反应不佳，应疑有心肌梗塞，手术必须推迟。

三、冠心病人如能从事日常工作而无心肌缺血征象(胸闷、心绞痛等)者，其麻醉危险性并不比正常人大。如果同时伴有房颤、束支传导阻滞、房性或室性期前收缩，则危险性增大。如果同时伴有频繁性、多源性室性期前收缩，窦房结功能衰竭，房室传导阻滞，心力衰竭，心绞痛以及新鲜的心肌梗塞者，则麻醉中极易发生室性心动过速、室颤、急性心肌梗塞、心跳骤停等危险。遇有上述情况，手术应推迟或避免。

四、心肌梗塞后6个月以上施行麻醉和手术的死亡率为4～5%；3～6个月内施行者死亡率为12～14%，而3个月内施行者死亡率为40～53%。因此，心肌梗塞发生后，应等待6个月以后再进行择期手术，否则危险性很大。

五、因心脏病而有发作性昏厥史者，常可见于完全性房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄及法洛氏四联症病人。这类病人在麻醉和手术中随时有发生室颤和心跳骤停的危险。

六、心脏病并发呼吸困难者，常说明左心功能障碍。在慢性肺脏疾病(如慢性支气管炎、肺气肿等)而引起肺纤维化后，可发生右心功能障碍(即肺心病)。这类病人在麻醉中随时有发生心室纤颤和心跳骤停的危险。

七、先天性心脏病者，只要心肌无病变，代偿功能良好，无右心衰竭或明显紫绀者，麻醉和手术的危险不大。

八、后天性心脏病者，往往心肌和瓣膜同时受到损害，一般心肌功能较差，且心肌应激性增高，麻醉的危险性就较大。

九、风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，心脏功能Ⅰ～Ⅱ级、无显着肺动脉高压，一般麻醉问题不大；心功能Ⅲ级以上、有心力衰竭史或肺动脉明显高压者，麻醉处理困难，危险性很大；合并房颤而心室率在80次／分左右者，一般均能很好地耐受麻醉和手术。

十、右束支传导阻滞一般多见于先天性心脏病房间隔缺损，应首先根据有无紫绀、肺动脉高压和右心衰竭等心肌损害程度以及血液动力变化，估计麻醉危险性，而右束支传导阻滞本身意义不大。

十一、左束支传导阻滞往往是心肌病变、冠心病的体征，有重要临床意义。如果发生在40岁以上的病人，则很可能是冠状动脉硬化引起，其次是心肌炎所致；如果出现在青年和儿童，则可能为心肌炎或先天性传导异常，其麻醉危险性较大。

十二、完全性房室传导阻滞的病人，在平时也可能突然死亡，显然麻醉的危险性与急性心肌梗塞者同样严重。

十三、房性或室性期前收缩常可见于心脏正常的病人，无特殊意义；但如果出现于已服用洋地黄制剂的心脏病人，则应考虑是否存在洋地黄中毒。

十四、凡心脏病并发心力衰竭者，择期手术应推迟到心力衰竭控制后两周施行，否则麻醉危险性倍增。

十五、心脏病人的年龄愈大，手术危险性愈大，70岁以上者为70岁以下者的20倍。

【麻醉前准备】

一、麻醉前应充分估计心脏的功能状况，一般可根据病人的运动后的自觉症状作出判断，详见表1～2。

二、对心脏功能代偿不全者，术前及术中应使用洋地黄治疗，用法详见第四章第三节。心功能尚好者则无需使用洋地黄治疗。

三、肺心病或先天性心脏病而伴有呼吸功能不全或感染者，术前必须用抗菌素控制呼吸道炎症，并施行氧治疗。

四、长期低盐饮食和利尿者，术前1～2天宜停用这种治疗。

五、高血压病人长期服用降压药者，术前10～14天内应逐步减少用药量，并增用镇静剂以使其安静地等待手术。但对显着高血压在减量服药过程中血压又复上升者，或最近才开始服用降压药者，可酌情用到手术前。

六、冠心病病人长期服用心得安者，应在术前24小时停药。如果频发心绞痛者，可用到手术前。

七、心房纤颤伴室率快者，洋地黄可用到手术当天早晨。

八、房室传导阻滞病人，术前应给足量阿托品。Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞者，应准备心脏起搏器。

九、麻醉前用药。术前晚及术前必须保证病人有充分的睡眠和镇静，应常规给巴比妥类药或安定类药。术前一小时可给度冷丁或吗啡和东莨菪碱，但用量不宜过大，尤其对心功能Ⅲ级以上的病人尤应注意。

【麻醉选择】

一、局麻或神经阻滞麻醉镇痛要完全。术中宜辅助适量安定、γ－羟基丁酸钠等镇静睡眠剂，以控制情绪不安。要特别注意预防局麻药中毒所致的血压下降或惊厥意外。局麻药中一般不应加用肾上腺素。在四肢用止血带的手术，在松解止血带时，要缓慢，以防血压骤降。

二、腰麻 仅适用于心功能良好的病人，且仅限用低位腰麻或鞍麻。心功能Ⅱ级以上者一般禁用。

三、硬膜外麻醉 主要适用于盆腔、下肢、会阴区手术，麻醉平面应严格控制在胸₇平面以下，要预防血压波动。一旦血压下降，应立即面罩吸氧，同时采用升压药(如甲氧胺、新福林或50%葡萄糖液)迅速升压。风湿性心脏病栓子脱落，常需急症施行髂血管栓子摘除术，应用低位硬膜外麻醉以后，有时可显着减轻呼吸急促的症状。但心脏功能很差的病人，仍禁用硬膜外麻醉。

四、针刺麻醉 针麻有调整呼吸、循环的有利作用，没有麻醉药的副作用，对心脏病病人较理想，但镇痛不全及情绪激动问题，必须利用局麻、镇痛剂(度冷丁、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等)予以彻底解除。

五、全身麻醉 需常规采用气管内麻醉，以利保证供氧排碳，适用于所有大中手术。在实施中：①诱导期避免兴奋、挣扎、缺氧；②尽量施行浅的全麻，麻药用量要尽量减少，利用肌肉松弛剂的作用，可达到此目的。常用的全麻方法有以下几种：①乙醚浅麻醉，详见第十章第一节；②静脉普鲁卡因复合麻醉，详见第九章第二节；③氟烷浅麻醉，详见第十章第四节；④甲氧氟烷、普鲁卡因复合麻醉，详见第十章第五节；⑤吗啡静脉麻醉，低温麻醉，低温并用体外循环麻醉等，适用于心脏病施行心内直视手术，详见第十三章第五节。

【处理要点】 除上述者外，尚须切实掌握以下要点：

一、麻醉前要随时警惕和及时识别可能出现的急性心力衰竭和急性肺水肿。一旦发生，应先处理，手术应暂停，详见第十五章第四节第十四章第七节。

二、避免任何原因引起的缺氧和二氧化碳蓄积，加强对呼吸的管理，经常保持呼吸道通畅，常规吸入5～8升／分高流量氧(用面罩)。

三、及时纠正各种原因引起的血压下降，应首先分析血压下降的原因，并予迅速解除。常见的原因有麻醉过深、麻醉平面过广、严重心律不齐(如室性心动过速、传导阻滞、心室纤颤)、血容量不足、心功能衰竭(心源性休克)和心脏大血管(如左心室、腔静脉)受外来压迫、扭曲、移位等。

四、严格控制输液速度及输液量：输液过快，量过大，易诱发急性肺水肿，尤其对心功能差的病人更为容易。一般输液速度以每分钟不超过30滴为宜。对心功能差的病人，输液量应持“宁少勿多”的原则。

如有急性大出血，则仍应快速输血，但应掌握分次定量快速输血的原则，即每快输50～100毫升后，减慢速度，同时观察舒张压和脉压的变化，如无舒张压上升、脉压变小，可继续快输50～100毫升，直至补回失血量。如果舒张压逐渐上升，脉压逐渐缩小，表示心脏不能代偿快速输血，此时应适当加用快效洋地黄，然后改用较慢速度输回所失血量，有条件时，宜改做动脉输血。

五、术中应对心脏严密监护。常用的监测项目有心电图，动脉血压，中心静脉压，每小时尿量、比重、酸碱值，及血液电解质和气体分析的测定等。由此可及时判断病情，及时纠正异常情况，使一个不稳定的循环状态调整和保持在一个尽可能最稳定的水平。

【并发症】 心脏病病人在麻醉中可能出现三个主要并发症：

一、心源性休克 麻醉和手术中，当心肌代偿功能失调，心排血量减少，血压随之下降，即为心源性休克，也称急性心力衰竭。

(一)原因：多因麻醉过深、麻醉剂直接抑制心肌；手术刺激反射过强或失血、缺氧等原因引起。

(二)征象：①突然出现血压下降和紫绀；②周围循环迟滞、静脉充血、颈静脉怒张、毛细血管充盈时间显着延长；③脉搏细速、脉压缩小；④呼吸局促、困难，肺部听诊细水泡音，虽经吸入高氧，紫绀并不消退；⑤中心静脉压明显增高；⑥血压下降对升压药的反应不佳或毫无反应；对输血补液不但不能减轻休克，相反加重；如以小量西地兰治疗，则病情可明显改善。

(三)处理：

1．尽可能去除可能的原因，暂停手术。

2．立即使用快效洋地黄，如西地兰0．4毫克(加于50%葡萄糖液40毫升中)静注，以后酌情每隔15～30分钟重复一次，需要时总量可达1．2毫克。如果术前已洋地黄化者，则应减半量，或改用β受体兴奋剂异丙基肾上腺素。

3．吸入高氧，并进行呼吸管理，保持满意的呼吸交换量。

4．血压低于80～90毫米汞柱时，需用增强心肌收缩力的升压药。通常可先用多巴胺10～40毫克，或间羟胺10～30毫克，或恢压敏20～40毫克，加于5%葡萄糖液100毫升中静脉滴注。如果升压效果不显着，可加用小量异丙基肾上腺素0．1～0．3毫克，必要时可加入去甲肾上腺素0．5毫克，以使血压迅速上升，并维持在100毫米汞柱左右。各种升压药的作用详见表12～1。

表12～1 各种升压药的作用比较

5．如果在血压提升后，脉压不增大，尿量反而减少，可在使用去甲肾上腺素的同时，滴入里杰丁5～10毫克(加入100毫升液体中)，以求增宽脉压，增加尿量。

6．在改善心肌功能的基础上，结合中心静脉压、血压和尿量的观察，合理慎重地补足血容量，参见第十三章第五节。

7．在升压的基础上应用利尿剂，如速尿20～40毫克，或利尿酸钠25～50毫克静脉注射，通过利尿间接减轻心脏负担。

8．应用激素可间接增加心搏血量、肾血流量，增大脉压和促进房室传导，强化去甲肾上腺素和间羟胺等升压药的作用。常用地塞米松5～10毫克，或氢化可的松100～200毫克，或氢化泼尼松10毫克，加于10%葡萄糖液中静滴。

9．纠正酸中毒，可用5%碳酸氢钠100～200毫升，或7．2%THAM100～200毫升静滴，维持二氧化碳结合力在40容积%以上。

10．在利尿的基础上补充钾盐，可按每100毫升尿给氯化钾0．1克的比例加于液体中静滴。

11．使用抗菌素预防感染。

12．用胰高糖素增加心排血量，促进房室传导的作用。开始可用3～5毫克在30秒钟以上自静脉注射，以后可用3～5毫克肌肉注射，每1／2～1小时一次；或每小时静脉滴注5～10毫克，连用24～48小时。

二、心律不齐 心脏病病人在麻醉中较易出现心律不齐，尤以在缺氧、二氧化碳蓄积，高钾或低钾，升压药的影响和洋地黄中毒等情况下较易发生。常见的心律不齐可分为三类：

(一)快速的室性心律不齐：

1．偶发的室性期前收缩，可密切观察，暂不处理，或肌注利多卡因200～300毫克。

2．频发的或多源性室性期前收缩，或室性心动过速，可用利多卡因50～100毫克加于20毫升10%葡萄糖液中作静脉注射；如果仍不消失，隔5～10分钟后可再静注50～100毫克，以后每15分钟静注50毫克或改用静滴维持，100毫克／100～200毫升(每分钟1～2毫克)，维持1～3天。如果利多卡因无效，可改用溴苄胺5毫克／公斤体重(250毫克)，每6～8小时肌注一次；或苯妥英钠200毫克静注，有效后改用250毫克，每6～8小时肌注一次。

3．室颤：室颤等于心跳停止，必须紧急处理，详见第十四章第三节。

(二)快速的房性心律不齐：

1．偶发房性期前收缩可不予处理，或心得宁5毫克静注，但要密切观察心功能。

2．频发房性期前收缩，可用心得宁5～10毫克静注，每日三次。

3．房性心动过速、心房扑动、心房纤颤，可用西地兰0．4毫克静注，2小时后再用0．2～0．4毫克，或用直流电同步转复(100～200瓦秒)。

(三)缓慢的心律不齐：心动过缓可进一步减少心排血量，使血压下降，心肌更缺血，并可能转为室颤。原因有三：①由迷走神经反射引起；②由心肌后壁梗塞，促使迷走反射或传导系统受损伤而引起；③因氟烷、洋地黄制剂或心得宁等药物引起。

1．窦性心动过缓或窦性传导阻滞，常并存低血压。心率慢于50～60次／分者，可给予阿托品0．5～1毫克肌注或静注。肌注可维持60～120分钟，静注可维持30分钟，需要时可重复应用。

2．Ⅰ度房室传导阻滞，可不予处理，观察其发展情况。Ⅱ度者可用异丙基肾上腺素0．2～0．5毫克／100毫升静滴，维持心率60～70次／分。Ⅲ度者，静滴异丙基肾上腺素外，静滴氢化可的松200～300毫克，必要时加用11．2%乳酸钠60～100毫升。对高度房室传导阻滞而有心源性脑缺氧综合征倾向时，可考虑用静脉导管式体外人工起搏器以控制心率。此外，要尽力维护心脏机能，提高吸氧浓度，如果采用肌肉松弛剂，宜选用三碘季胺酚或泮可罗宁。

三、急性肺水肿、心力衰竭详见第十四章第七节。