合并妊娠病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第505页（3582字）

妊娠病人接受麻醉时，无疑地麻醉也同时可作用于胎儿，所以麻醉的首要原则应避免任何可能对母体或胎儿有害的抑制。

【病情特点】

一、妊娠病人的生理特点与麻醉的关系

(一)妊娠后期因子宫增大，腹腔内脏上移，病人的呼吸主要赖胸式呼吸的增强而代偿。麻醉中应避免任何抑制呼吸的操作。

(二)妊娠期孕妇的呼吸道逐渐充血，由此可引起呼吸道阻力增加，易造成开放吸入乙醚麻醉的困难。

(三)孕妇的基础代谢增高(约14%左右)，氧需要量增加，平时通过增快呼吸频率来代偿。麻醉时，就应避免任何对呼吸功能的抑制，并供氧吸入。

(四)妊娠后期孕妇往往表现心功能亢进：心率增快，心输出量显着增加，心肌应激性增高，易出现期前收缩、窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等心律不齐。

(五)妊娠期中的微循环机能减弱，胎盘循环犹如动静脉瘘。因此，孕妇的心脏负担逐渐增大，对休克的耐受性较差，术中必须全力维持血压。

(六)妊娠期中血容量不断增加，其中以血浆容量的增加为主。如果给孕妇吸氧，血浆中物理溶解的氧浓度增高，对改善胎儿的缺氧状态是十分有利的。

(七)由于血浆容量的增加使血液有所稀释，故孕妇的红细胞在375万／立方厘米，血红蛋白在11～12克%，血细胞压积在35%以上者均属正常范围，不是贫血。白细胞也有所增加，在9，000～12，000之间仍属正常。二氧化碳结合力也偏低，约45容积%左右，但血pH值仍属正常(7．4)。约1／2以上的孕妇可出现糖尿，血糖偏低，约80～85毫克%。以上均属正常现象。

(八)孕妇的脊柱在腰椎发生代偿性前曲，致胸曲坡度增加。腰麻时，麻药易向胸曲扩散而致麻醉平面过广，尤其当子宫收缩时，更易使麻药迅速向头端扩散，由此可引起肋间肌麻痹而缺氧，同时血压骤降，处理不及时可致心跳骤停。因此腰麻禁用于妊娠后期，更禁用于临产期。

(九)产妇常于临产前进食，即使没进食，由于临产前的精神紧张，胃排空时间也延长，胃酸易于潴留。所以在全麻后较易发生呕吐或反流，以致发生误吸而猝死。为此，对产妇应尽可能选用局麻，必须施行全麻者，需警惕发生呕吐，防止误吸。

(十)麻醉剂或镇静剂作用于母体，同样也可作用于胎儿。选用药物时，必须考虑对母子二方面的影响，详见下文。

二、麻醉与常见流产的原因

(一)妊娠月份：3个月以前者，流产机会大。4个月以后则较安全。妊娠愈近足月，早产机会就愈大。

(二)盆腔内手术时，因手术操作刺激子宫，易引起流产。

(三)手术时间愈长，全麻深度愈深，硬膜外麻醉平面愈高，则流产机会愈多。

(四)手术中如果发生剧痛、休克、缺氧、低血压以及兴奋期挣扎等，均为容易引起流产的常见因素。

(五)孕妇合并心脏病、贫血、高血压、妊娠中毒症者，流产机会增多。

【麻醉前准备】

一、应根据妊娠的生理特点考虑麻醉前准备有关事项，详见前述。

二、选择麻醉用药时，应考虑对母体和胎儿双方面的影响，以不引起新生儿呼吸抑制和延长产程或无法自然分娩为原则，详见表12～3。

表12～3 麻醉用药对妊娠的影响

三、为预防流产，麻醉前可给黄体酮10毫克肌注，术后也可再用一次以作预防。

【麻醉选择】

一、针麻 适用于临产或剖腹产术，对母体和胎儿均无影响。但因针刺某些穴位可能引起流产或早产，故用于合并妊娠3个月以内的孕妇施行非产科性手术，则有一定顾虑。

二、局麻 适用，宜尽量采用，但要保证镇痛完全。

三、腰麻 一般禁用，因易引起血压骤降和呼吸抑制。

四、硬膜外麻醉 适用于合并妊娠施行非产科性手术或产科手术。但对严重贫血、严重失血等宫外孕、前置胎盘或胎盘早期剥离的手术，属相对适应，处理应慎重。

五、全麻 以尽量不用为妥。

【处理要点】

一、不论采用何种麻醉，必须做到镇痛完全和控制内脏牵拉反应，否则流产或早产的机会增多。

二、妊娠后期的孕妇应用硬膜外麻醉时，具有用药量小、麻醉范围扩散广的特点。一般麻药剂量较正常人小1／3～1／2。详见第八章第二节。

三、必须采用全麻时，尽量缩短麻醉时间，维持浅麻醉，严防呕吐误吸。例如施行产钳术采用乙醚全麻时，只需Ⅲ期1级即可，待胎头娩出时，即可停止吸醚而改吸纯氧。又如子宫内倒转术，吸入乙醚达Ⅲ期1～2级即可，待操作完毕，立即停醚吸氧。

【注意事项】 约有8%孕妇于接近足月或在分娩时，在仰卧体位时可出现头晕眼花，甚至晕厥，体检有血压下降、脉搏细弱、面色苍白、冷汗、烦躁不安等急性循环虚脱现象，称之为“仰卧位低血压症候群”。这是由于妊娠子宫压迫下腔静脉，使静脉回心血量骤减、心脏充盈不佳和心输出量减少所致。其余的孕妇由于具有良好的侧支循环(如奇静脉、椎静脉及腰升静脉)故可不发生低血压症候群。

麻醉后，尤以椎管内麻醉后5～25分钟内，由于腹壁肌肉松弛，使巨大的子宫失掉衬托力量，这样整个子宫的重量就往后压向腹后壁，而使下腔静脉首先受压，故很容易发生“仰卧位低血压症候群”，且往往骤然发生，程度严重，如果不及时处理，可因心肌继发性严重缺氧而发生心跳骤停意外，胎儿可因胎盘血流的减少而引起死胎。

预防和处理：

一、麻醉前通过病史了解：①仰卧时是否有眩晕感；②妊娠后期中，习惯于何种姿势睡觉。麻醉诱导前，在病人仰卧下测血压的变化。由此做到及早掌握是否存在仰卧位低血压症候群。

二、在硬膜外麻醉用药前，先做好上肢静脉穿刺，并以较快的速度输入300～500毫升平衡盐液，有助于预防低血压。

三、取仰卧位时，宜在右侧臀部稍垫高，并将妊娠子宫向左上腹推移。

四、从仰卧至切开子宫取出胎儿的时间应尽可能缩短。

五、术中一旦发生血压突然下降时：①立即加快上肢输液250毫升；②取头低10度、手术床摇向左侧倾斜的体位；③嘱术者将子宫推向左上腹，或由手术助手用双手暂时捧起子宫。一般经上述处理后，血压即可有效地回升。如果手术尚未开始，可将病人的双腿抬高，或取侧卧。

六、如果不移除对下腔静脉的压迫，而单纯用升压药处理，往往无效，相反易因此延误病情而生意外。升压药中以选用麻黄素静注最好，不宜用单纯收缩周围血管的升压药(甲氧胺、新福林等)，因后者与催产素起协同作用而易出现严重的高血压危象(麻黄素与催产素则无此协同作用)。一旦发生血压过度升高，可分次给小剂量氯丙嗪(5毫克静注)或里杰丁(2～5毫克静注)加以控制。